Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
ГО - г. Камышин
Волгоградской области
от 15 ноября 2016 г. N 2098-п

Приложение 8
к Положению о субсидировании субъектов
малого и среднего предпринимательства
городского округа - город Камышин

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

г. Камышин                                  "__" ______________ 201 __ г.

     Субъект персональных данных: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

______________ серия ________ N ___________ выдан _______________________

      (вид и номер основного документа, удостоверяющего личность,

                    сведения о дате выдачи документа

________________________________________________________________________,

                        и выдавшем его органе)

зарегистрированный(-ая) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________.

     В  лице  представителя  субъекта  персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

______________ серия ________ N ___________ выдан _______________________

      (вид и номер основного документа, удостоверяющего личность,

                    сведения о дате выдачи документа

________________________________________________________________________,

                        и выдавшем его органе)

зарегистрированный(-ая) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты доверенности ти иного документа, подтверждающего полномочия

________________________________________________________________________,

                              представителя)

принимаю  решение  о   предоставлении  персональных  данных  н  свободно,

своей  волей  и  в  своем интересе даю согласие на обработку персональных

данных

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие на совершение следующих действий с персональными

данными (ненужное зачеркнуть):

     сбор,  систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),    использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных данных.

     Даю  (не  даю)  {ненужное зачеркнуть) согласие на распространение (в

том  числе  передачу)  вышеуказанных  персональных  данных по письменному

запросу уполномоченных организаций.

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  использование  следующих способов обработки своих

персональных данных (ненужное зачеркнуть):

     -    с   использованием  средств  автоматизации  (автоматизированная

обработка);

     -  без  использования  средств  автоматизации  (неавтоматизированная

обработка);

     -   смешанная  обработка  с  использованием  средств  автоматизации,

подключенных к информационным системам оператора.

     Срок,  в  течение  которого действует согласие субъекта персональных

данных,  а  также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным

законом:

     -  срок  действия  настоящего  согласия  -  с момента предоставления

согласия  и  до  момента  письменного  заявления  об  отзыве  согласия на

обработку персональных данных;

     -  на основании письменного обращения субъекта персональных данных с

требованием  о  прекращении  обработки  его  персональных данных оператор

прекратит  обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих

дней,    о    чем    будет  направлено  письменное  уведомление  субъекту

персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней.

     Наименование   и  адрес  оператора,  получающего  согласие  субъекта

персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю,  что  предоставленные мною персональные данные являются

полными,  актуальными  и  достоверными. Обязуюсь своевременно извещать об

изменении предоставленных персональных данных.

     Подпись субъекта персональных данных или его представителя:

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью, подпись)