Раздел I: Оплата медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области

1. Амбулаторная помощь

Оплата амбулаторной медицинской помощи производится по тарифам обращений и посещений к врачам и фельдшерам (акушеркам), за лечебные и диагностические услуги, по подушевому нормативу на прикрепленных лиц, застрахованных в Волгоградской области, в рамках объемов амбулаторной медицинской помощи, утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Волгоградской области.

1.1. Оплата амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, застрахованных в Волгоградской области, с учетом показателей результативности деятельности МО, в том числе с включением расходов за медицинскую помощь, оказываемую прикрепившимся лицам в иных МО.

1.1.1. Общие положения

Способ оплаты амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, застрахованных в Волгоградской области, определен для МО, имеющих прикрепившееся население, перечень которых приведен в приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению.

Оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной МО, имеющими прикрепившееся население, лицам, застрахованным в Волгоградской области, а также оказанной лицам, застрахованным за пределами Волгоградской области, производится:

по тарифам врачебных посещений (с профилактической целью и иной целью, при оказании неотложной помощи),

по тарифам посещений фельдшера (акушерки), ведущего самостоятельный прием (с профилактической целью и иной целью, при оказании неотложной помощи),

по тарифам обращений в связи с заболеваниями к врачам (фельдшерам, акушеркам),

по тарифам за законченный случай проведения диспансеризации определенных групп населения (при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения оплате за законченный случай подлежит первый этап в случае выполнения не менее 85% от объема диспансеризации, при этом осмотры врачами специалистами и исследования выполненные ранее вне рамок диспансеризации и отказы гражданина от прохождения отдельных осмотров должны составлять не более 15%),

по тарифам за законченный случай профилактического медицинского осмотра взрослого населения,

по тарифам за законченный случай профилактического, периодического и предварительного медицинского осмотра несовершеннолетних (состоящего из первого этапа),

по тарифам за законченный случай диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (состоящего из первого этапа),

по тарифам посещений центра здоровья,

по тарифам лечебно-диагностических услуг (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, стоматология).

по тарифам лечебно-диагностических услуг (при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения, в случае если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации, превышает 15% от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85% и более от объема диспансеризации). Первый этап диспансеризации считается завершенным, но при этом оплате подлежат только выполненные осмотры (исследования) по тарифам медицинских услуг. Таким образом, тариф завершенного случая диспансеризации складывается из определенной Тарифным соглашением стоимости фактически выполненных лечебно-диагностических процедур,

по тарифам лечебно-диагностических услуг профилактического и предварительного медицинского осмотра несовершеннолетних, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (состоящих из двух этапов).

Оплата за амбулаторную медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по месту прикрепления, осуществляется страховыми медицинскими организациями за выполненное посещение, обращение или услугу, стоимость которых включает прием специалиста, врачебную манипуляцию и назначенные им обследования. Оплата за диагностические исследования (за исключением компьютерной и магнитно-резонансной томографии, услуг централизованных клинических лабораторий (клинико-диагностической, цитологической) осуществляемые по направлению МО в другие МО, производится в виде взаиморасчетов между этими МО без выставления счетов в страховые медицинские организации.

Подушевой норматив финансирования включает в себя финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность амбулаторной службы МО, в том числе прием участковых врачей, врачей общей практики, врачей-специалистов, среднего медицинского персонала, параклинические услуги за исключением услуг централизованных клинических лабораторий (клинико-диагностической, цитологической, пренатального скрининга дородовой диагностики).

Кроме того, подушевой норматив финансирования включает в себя финансовые средства на оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной прикрепившимся застрахованным лицам в иных МО, т.е. не по месту прикрепления.

Оплата за первичную специализированную медико-санитарную помощь, оказанную врачами-специалистами на амбулаторно-поликлиническом этапе застрахованным лицам вне места прикрепления, осуществляется страховыми медицинскими организациями за выполненное посещение, обращение или услугу по действующим тарифам.

Оплата за первичную медико-санитарную помощь, оказанную врачами участковыми терапевтами, участковыми педиатрами, врачами общей практики не прикрепившемуся к данной медицинской организации населению осуществляется страховыми медицинскими организациями только при оказании медицинской помощи при неотложных состояниях по тарифам за выполненные посещения в неотложной форме. При необходимости повторные посещения выполняются к терапевтам и педиатрами не участковым и оплачиваются по тарифам за разовое посещение по поводу заболевания. Выполненные не прикрепившемуся к данной медицинской организации населению посещения с целью проведения профилактических прививок в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям, с целью динамического наблюдения за состоянием развития ребенка, оплачиваются страховыми медицинскими организациями по тарифам за выполненное посещение с профилактической целью к врачу терапевту и педиатру не участковым. Проведение диспансеризации не прикрепившемуся к данной медицинской организации населению не подлежит оплате.

При расчете объемов финансирования МО по подушевому нормативу финансирования на прикрепленное население расчеты с другими МО за амбулаторную медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в этих МО (т.е. не по месту прикрепления), учитываются централизованно. При этом не учитываются расходы на оплату счетов за:

- диспансеризацию и профилактические осмотры определенных групп населения;

- стоматологическую помощь;

- дерматологическую помощь;

- акушерско-гинекологическую помощь;

- травматологическую помощь;

- консультативную помощь;

- услуги компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии;

- услуги центров здоровья;

- оказание медицинской помощи в неотложной форме в приемном покое стационара пациентам, не нуждающимся в госпитализации;

- медицинскую реабилитацию;

- медицинскую помощь по профилю "колопроктология";

- онкологическую помощь;

- медицинскую помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия";

- услуги централизованных клинических лабораторий (клинико-диагностической, цитологической).

Определение ежемесячного объема финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь и имеющей прикрепившееся население, производится ТФОМС на основании централизованного учета стоимости всей амбулаторной медицинской помощи, оказанной прикрепившимся к МО застрахованным лицам, в том числе оказанной не по месту прикрепления. При централизованном расчете учитываются численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования амбулаторной медицинской помощи на прикрепившееся застрахованное население (тарифы).

Информация о ежемесячных объемах финансирования направляется ТФОМС в медицинские организации, имеющие прикрепившееся застрахованное население.

Расчеты за амбулаторную медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам другими МО не по месту прикрепления, за посещения, обращения и услуги учитываются в рамках централизованного расчета, за исключением расходов за услуги и диагностические исследования, входящие в стандарт оказания медицинской помощи, осуществляемые между МО по договорам, и оплачиваемые в рамках взаиморасчетов между МО.

1.1.2. Расчет среднего размера финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Волгоградской области в расчете на одно застрахованное лицо.

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Волгоградской области в расчете на одно застрахованное лицо () определяется по формуле:

, где:

- сумма средств ОМС для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, утвержденная территориальной программой ОМС на соответствующий финансовый год (в случае поступления в бюджет ТФОМС дополнительных средств, не учтенных в территориальной программе ОМС, сумма средств ОМС для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, может быть увеличена до внесения соответствующих изменений в параметры территориальной программы ОМС на основании распоряжения директора ТФОМС);

- сумма средств ОМС, направляемая на формирование нормированного страхового запаса ТФОМС в соответствующем финансовом году. Определяется исходя из суммы средств необходимых для оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования и для других целей использования средств нормированного страхового запаса ТФОМС;

- численность застрахованных в Волгоградской области лиц (определяется на основании регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц и соответствует численности застрахованных лиц, учитываемой при расчете территориальной программы ОМС на соответствующий финансовый год по состоянию на первое апреля предшествующего года).

1.1.3. Расчет среднего подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц на соответствующий финансовый год

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, на соответствующий финансовый год () определяется по формуле:

, где:

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за все виды диспансеризации и профилактические осмотры отдельных категорий граждан, включенные в территориальную программу ОМС на соответствующий финансовый год;

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за стоматологическую помощь, включенную в территориальную программу ОМС на соответствующий финансовый год;

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за дерматологическую помощь, включенную в территориальную программу ОМС на соответствующий финансовый год;

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за акушерско-гинекологическую помощь, включенную в территориальную программу ОМС на соответствующий финансовый год;

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за травматологическую помощь, включенную в территориальную программу ОМС на соответствующий финансовый год;

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за консультативную помощь, включенную в территориальную программу ОМС на соответствующий финансовый год;

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за услуги компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, включенные в территориальную программу ОМС на соответствующий финансовый год;

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за услуги центров здоровья, включенные в территориальную программу ОМС на соответствующий финансовый год;

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за медицинскую помощь в неотложной форме, оказанную в приёмном покое стационара пациентам, не нуждающимся в госпитализации;

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за медицинскую реабилитацию, включенную в территориальную программу ОМС на соответствующий финансовый год;

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за колопроктологию, включенную в территориальную программу ОМС на соответствующий финансовый год;

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за онкологическую помощь, включенную в территориальную программу ОМС на соответствующий финансовый год;

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за сердечно-сосудистую хирургию, включенную в территориальную программу ОМС на соответствующий финансовый год;

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за услуги централизованной диагностической лаборатории, включенные в территориальную программу ОМС на соответствующий финансовый год.

Суммы средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам за все виды диспансеризации и профилактические осмотры отдельных категорий граждан, стоматологическую помощь, дерматологическую помощь, акушерско-гинекологическую помощь, травматологическую помощь, консультативную помощь, услуги компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, услуги центров здоровья; медицинскую помощь в неотложной форме, оказанную в приёмном покое стационара пациентам, не нуждающимся в госпитализации, медицинскую реабилитацию, колопроктологию, онкологическую помощь, сердечно-сосудистую хирургию на соответствующий финансовый год утверждаются Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Волгоградской области.

1.1.4. Расчет среднего подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц на соответствующий i-й расчетный месяц.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, на соответствующий i-й расчетный месяц () определяется по формуле:

, где:

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам, не прикрепившимся ни к одной МО Волгоградской области за i-й расчетный месяц (определяются на основании данных реестров счетов за i-й расчетный месяц);

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Волгоградской области лицам не по месту прикрепления за i-й расчетный месяц (определяются на основании данных реестров счетов за i-й расчетный месяц).

1.1.5. Расчет дифференцированного подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц

1.1.5.1. Дифференцированный подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для однородных групп медицинских организаций на i-й расчетный месяц определяется ТФОМС в рамках централизованного расчета по формуле:

, где:

- дифференцированный подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, на прикрепившееся застрахованное население на i-й расчетный месяц для п-й группы медицинских организаций;

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для п-й группы медицинских организаций.

1.1.5.2. Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива () определяется для каждой медицинской организации по формуле:

, где:

- половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

- коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения Волгоградской области.

Объединение медицинских организаций в однородные группы осуществляется исходя из значений интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива.

Полученные значения интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива ранжируются от максимального до минимального значения и объединяются в однородные группы с последующим расчетом средневзвешенного значения данного коэффициента для каждой п-й группы медицинских организаций ().

Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива может пересматриваться один раз в квартал в связи с реорганизацией медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и финансируемых по подушевому нормативу. До утверждения скорректированных интегрированных коэффициентов дифференциации подушевого норматива по реорганизованной медицинской организации используются установленный ранее интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива. При коррекции учитывается сумма средств направленных на финансовое обеспечение до момента реорганизации медицинских организаций, а также показатели финансового обеспечения на соответствующий финансовый год по указанным медицинским организациям в соответствии с утвержденными планами финансово-хозяйственной деятельности.

1.1.5.3. Расчет половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива.

Среднеобластные коэффициенты половозрастных затрат определяются по каждой половозрастной группе лиц на основании данных о затратах на оплату амбулаторной медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период (год, полугодие, квартал), но не реже одного раза в год, и о численности застрахованных лиц за данный период.

Для этого все лица, застрахованные в Волгоградской области в расчетном периоде, распределяются на следующие восемь половозрастных групп:

Номер группы	Наименование группы
1	ноль - четыре года мужчины
2	ноль - четыре года женщины
3	пять - семнадцать лет мужчины
4	пять - семнадцать лет женщины
5	восемнадцать - пятьдесят девять лет мужчины
6	восемнадцать - пятьдесят четыре года женщины
7	шестьдесят лет и старше мужчины
8	пятьдесят пять лет и старше женщины

Численность каждой группы застрахованных лиц определяется на основании сведений регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц на первое число первого месяца расчетного периода.

Затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по каждой половозрастной группе, определяются на основании данных реестров счетов по амбулаторной помощи за расчетный период.

Для этого определяется норматив затрат на одно застрахованное лицо (Р) в Волгоградской области (без учета возраста и пола) по формуле:

, где:

З - затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период;

М - количество месяцев в расчетном периоде;

Ч - численность застрахованных лиц на территории Волгоградской области. Определяются нормативы затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в j-ю половозрастную группу (), по формуле:

, где:

- затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в j-ю половозрастную группу за расчетный период; М - количество месяцев в расчетном периоде;

- численность застрахованных лиц Волгоградской области, попадающих в j-ю половозрастную группу.

Рассчитываются среднеобластные коэффициенты половозрастных затрат для каждой половозрастной группы по формуле:

Среднеобластные коэффициенты половозрастных затрат утверждаются Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области.

Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива для соответствующей медицинской организации () рассчитывается по формуле:

, где:

, , ... - среднеобластные коэффициенты половозрастных затрат по каждой половозрастной группы в соответствии с прикрепившимися к медицинской организации застрахованными лицами;

, , ... - численность прикрепившихся к медицинской организации застрахованных лиц по соответствующим половозрастным группам;

- общая численность застрахованных лиц, прикрепившихся к данной медицинской организации.

1.1.5.4. Определение коэффициента дифференциации, учитывающего достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения Волгоградской области.

Коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения Волгоградской области () используется для увеличения финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях и сохранения достигнутого уровня заработной платы медицинских работников.

1.1.6. Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинских организаций

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях в составе средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу учитывается доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности.

1.1.6.1. Предварительный размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу () на расчетный i-й месяц определяется по формуле:

, где:

- общая численность застрахованных лиц, прикрепившихся к данной медицинской организации на i-й расчетный месяц (определяется на основе акта сверки численности на начало i-го расчетного месяца текущего финансового года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС).

1.1.6.2. В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к фактическому объему средств на амбулаторную медицинскую помощь на i-й расчетный месяц рассчитывается поправочный коэффициент () по формуле:

, где:

- предварительный размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу на i-й расчетный месяц по всем медицинским организациям.

1.1.6.3. Фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу () на i-й расчетный месяц по каждой страховой медицинской организации в рублях с округлением в сторону уменьшения определяется по формуле:

1.1.7. Расчет финансового результата для медицинской организации, имеющей прикрепившееся население

По результатам работы за месяц ТФОМС в рамках централизованного расчета определяет финансовый результат деятельности МО, имеющей прикрепившееся население.

Финансовый результат определяется в целом по МО с учетом информации по всем страховым медицинским организациям, действующим в сфере ОМС Волгоградской области, и рассчитывается как сальдо между фактическим размером финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу на i-й расчетный месяц, и фактическими расходами на медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, прикрепившимся к этой МО, по каждой страховой медицинской организации на i-й расчетный месяц по формуле:

, где:

- финансовый результат МО, имеющей прикрепившееся население, за i-й расчетный месяц;

- стоимость медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам по месту прикрепления, т.е. в этой МО, за i-й расчетный месяц, (определяется на основании данных реестров счетов за i-й расчетный месяц без счетов за диспансеризацию и профилактические осмотры определенных групп населения, стоматологическую помощь, дерматологическую помощь, гинекологическую помощь, травматологическую помощь, консультативную помощь, услуги компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, услуги центров здоровья; медицинскую помощь в неотложной форме, оказанную в приёмном покое стационара пациентам, не нуждающимся в госпитализации; медицинскую реабилитацию, колопроктологию, онкологическую помощь, сердечно-сосудистую хирургию, услуги централизованной диагностической лаборатории.

1.1.8. Расчет итогового дохода для медицинской организации, имеющей прикрепившееся население

Положительный финансовый результат за i-й расчетный месяц для финансирования медицинской организации, имеющей прикрепившееся население с учетом показателя результативности деятельности медицинской организации ПР, за месяц, предшествующий расчетному месяцу (определяется на основании Методики оценки результативности деятельности медицинских организаций, финансируемых по подушевому нормативу на обслуживаемое (прикрепившееся) застрахованное население), образует итоговый доход за i-й расчетный месяц, который рассчитывается по формуле:

Методика оценки результативности деятельности МО, финансируемых по подушевому нормативу на обслуживаемое (прикрепившееся) застрахованное население, приведена в приложении к настоящему Положению.

Итоговый доход для МО выплачивается страховыми медицинскими организациями, действующими в сфере ОМС Волгоградской области.

В случае возникновения дополнительных расходов на оказание медицинской помощи, превышающих окончательную расчетную сумму средств ОМС для финансирования МО, имеющей прикрепившееся население, формируется отрицательный финансовый результат.

Отрицательный финансовый результат МО переносится на последующие расчетные месяцы в пределах финансового года и учитывается при последующем финансировании по подушевым нормативам, т.е. путем суммирования с финансовым результатом последующих месяцев по названной организации (в пределах финансового года). При этом ТФОМС проводится анализ деятельности МО для рассмотрения на заседании Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Волгоградской области вопросов об изменении объемов медицинской помощи или тарифов МО.

1.2. Оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной МО, не имеющими прикрепившегося населения, а также оказанной лицам, застрахованным за пределами Волгоградской области

Оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной МО, не имеющими прикрепившегося населения, а также оказанной лицам, застрахованным за пределами Волгоградской области, производится:

по тарифам врачебных посещений (с профилактической целью, при оказании неотложной помощи),

по тарифам посещений фельдшера (акушерки), ведущего самостоятельный прием (с профилактической целью, при оказании неотложной помощи),

по тарифам обращений в связи с заболеваниями к врачам (фельдшерам, акушеркам),

по тарифам посещений центра здоровья,

по тарифам диагностических услуг централизованных клинических лабораторий (клинико-диагностической, цитологической, пренатального скрининга дородовой диагностики).

2. Стационарная помощь

2.1. Оплата медицинской помощи, предоставляемой в условиях стационаров МО или их соответствующими структурными подразделениями, включая медицинскую реабилитацию, производится по тарифам законченных случаев госпитализации, входящих в клинико-статистическую группу.

Количество фактически оказанных пациенту койко-дней рассчитывается как разность между датой окончания лечения и датой начала лечения.

Оплате по тарифу законченного случая госпитализации подлежат все случаи госпитализации при оказании специализированной медицинской помощи независимо от длительности лечения и причин выбытия из стационара в рамках утвержденных объемов стационарной медицинской помощи. Для ряда случаев стационарного лечения длительностью 1 - 3 койко-дня выделены отдельные подгруппы КСГ, к которым применен управленческий коэффициент. Исключением из таких случаев являются случаи, при которых пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая госпитализации к конкретной КСГ. Таким образом, для "коротких" групп предусмотрен тариф в размере 30% от группы с полной длительностью, а для групп с оперативным лечением, являющимся критерием отнесения к КСГ применяется тариф в размере 100%. По случаям, относящимся к КСГ, не имеющим отдельных "коротких" подгрупп, оплата происходит независимо от длительности пребывания и результата обращения за медпомощью. Отдельные сверхкороткие случаи госпитализации, указанные в Инструкция на 2016 год, оплачиваются по полному тарифу независимо от длительности лечения.

2.2. Оплата медицинской помощи, оказанной новорожденному ребенку до момента государственной регистрации рождения, осуществляется по полису матери (законного представителя), так как ОМС детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахована мать ребенка или его другой законный представитель.

2.3. Все консультации специалистов, оказанные пациентам в стационаре, отдельно не оплачиваются, так как расходы на них уже учтены в тарифах законченных случаев госпитализации, входящих в клинико-статистическую группу.

2.4. Расходы на медицинскую помощь, оказываемую в реанимационных отделениях медицинских организаций (палатах интенсивной терапии), входят в общий объем предоставляемой медицинской помощи, которая компенсируется по тарифу законченного случая госпитализации, входящего в КСГ.

2.5. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи по видам, на которые Правительством РФ установлен норматив финансового обеспечения на единицу объема медицинской помощи, производится по тарифам законченных случаев лечения заболевания при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях в разрезе методов ВМП.

3. Медицинская помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров

3.1. Оплата медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, включая медицинскую реабилитацию, производится по тарифам законченных случаев госпитализации, входящих в клинико-статистическую группу.

3.2. Количество пациенто-дней в дневных стационарах определяется числом фактических дней пребывания в дневном стационаре, при этом дни поступления и выписки считаются за 2 дня. При совпадении даты поступления с датой выписки количество дней считается за 1".

Оплате по тарифу законченного случая лечения подлежат все случаи госпитализации при оказании медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров при стационарной медицинской организации, в условиях дневных стационаров при амбулаторно-поликлинической медицинской организации и стационаров на дому независимо от длительности лечения и причин выбытия из дневного стационара в рамках утвержденных объемов стационарзамещающей медицинской помощи. Для случаев лечения в условиях дневного стационара с длительностью от 1 до 3 дней выделены отдельные подгруппы КСГ, к которым применен управленческий коэффициент. Таким образом, для "коротких" групп предусмотрен тариф в размере 30% от группы с полной длительностью, а для групп с оперативным лечением, являющимся критерием отнесения к КСГ применяется тариф в размере 100%. Исключение составляют КСГ, средняя длительность по которым изначально не выше данных параметров (оплата подобных случаев производится независимо от длительности лечения). Случаи лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение), оплачиваются по отдельным КСГ, дифференцированным по этапам прерывания процедуры.

Оплата проведения хронической заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа производится по отдельно выделенным случаям лечения в течение одного календарного месяца. В случай объединены в среднем 13 процедур гемодиализа и 30 дней перитонеального диализа.

3.3. Все консультации специалистов, оказанные пациентам в дневном стационаре, отдельно не оплачиваются, так как расходы на них уже учтены в тарифах законченных случаев госпитализации.

3.4. При лечении у врачей-специалистов (за исключением профиля дневного стационара) пациента, находящегося в дневном стационаре, формируется счет за амбулаторно-поликлиническую помощь, в котором даты оказания помощи могут пересекаться с дневным стационаром.

4. Скорая медицинская помощь

4.1. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) (далее - скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации), производится по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи. Оплата за вызов скорой медицинской помощи используется для медицинской помощи, оказанной лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной медицинскими организациями, не имеющими прикреплённого обслуживаемого населения.

4.2. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, осуществляется на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между МО, включенной в реестр МО, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС Волгоградской области, которой решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Волгоградской области установлен объем предоставления медицинской помощи, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы ОМС Волгоградской области, в установленном порядке.

4.3. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, по подушевому нормативу на обслуживаемых застрахованных в Волгоградской области лиц.

4.3.1. Объем средств ОМС для оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, определяется исходя из норматива объема оказания медицинской помощи вне МО в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансовых затрат на единицу объема, установленных Территориальной программой ОМС на соответствующий год.

Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи включает в себя финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность службы скорой медицинской помощи с учетом оплаты необходимых для функционирования услуг сторонних организаций.

Объем средств ОМС для финансирования станции скорой медицинской помощи и отделения скорой медицинской помощи, входящего в состав МО, на месяц рассчитывается Государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" по каждой МО, оказывающей скорую медицинскую помощь и имеющей обслуживаемое застрахованное население в соответствии с закрепленной территорией.

При проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (за исключением медико-экономического контроля) для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, имеющей обслуживаемое население, лицам, застрахованным на территории Волгоградской области, за стоимость случая оказания медицинской помощи принимается средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования на 2016 год, утвержденный постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 N 1382 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2016 год", равный 1747,7 рублей.

При проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, не имеющей прикреплённого обслуживаемого населения, а также для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации лицам, застрахованным за пределами территории Волгоградской области, за стоимость случая оказания медицинской помощи принимается стоимость случая, представленная в счетах на оплату.

Для осуществления персонифицированного учета оказанной скорой медицинской помощи МО, оказывающие скорую медицинскую помощь, выставляют реестры счетов за оказанную скорую медицинскую помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) в страховые медицинские организации за отчетный месяц, в сроки, определенные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

4.3.2. Расчет среднего размера финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Волгоградской области в расчете на одно застрахованное лицо.

Средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Волгоградской области в расчете на одно застрахованное лицо () определяется по формуле:

, где:

- сумма средств ОМС для финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, утвержденная территориальной программой ОМС на соответствующий финансовый год (в случае поступления в бюджет ТФОМС дополнительных средств, не учтенных в территориальной программе ОМС, сумма средств ОМС для финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, может быть увеличена до внесения соответствующих изменений в параметры территориальной программы ОМС на основании распоряжения директора ТФОМС);

- сумма средств ОМС, направляемая на формирование нормированного страхового запаса ТФОМС в соответствующем финансовом году. Определяется исходя из суммы средств необходимых для оплаты скорой медицинской помощи, оказываемой за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования и для других целей использования средств нормированного страхового запаса ТФОМС;

4.3.3. Расчет среднего подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи на соответствующий финансовый год

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, на соответствующий финансовый год () определяется по формуле:

, где:

- сумма средств ОМС, направляемых на оплату скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, за вызов скорой медицинской помощи застрахованным в Волгоградской области лицам в случае проведения тромболизиса, на соответствующий финансовый год.

Суммы средств ОМС, направляемых на оплату скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, за вызов скорой медицинской помощи застрахованным в Волгоградской области лицам в случае проведения тромболизиса, на соответствующий финансовый год утверждаются Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Волгоградской области.

4.3.4. Расчет дифференцированного подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи на соответствующий финансовый год

4.3.4.1. Дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, для однородных групп медицинских организаций на соответствующий финансовый год определяется ТФОМС в рамках централизованного расчета по формуле:

, где:

- дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для п-й группы медицинских организаций;

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, определенный для п-й группы медицинских организаций.

4.3.4.2. Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи () определяется для каждой медицинской организации по формуле:

, где:

4.3.4.3. Расчет половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива.

Среднеобластные коэффициенты половозрастных затрат скорой медицинской помощи определяются по каждой половозрастной группе лиц на основании данных о затратах на оплату скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период (год, полугодие, квартал), но не реже одного раза в год, и о численности застрахованных лиц за данный период.

Номер группы	Наименование группы
1	ноль - четыре года мужчины
2	ноль - четыре года женщины
3	пять - семнадцать лет мужчины
4	пять - семнадцать лет женщины
5	восемнадцать - пятьдесят девять лет мужчины
6	восемнадцать - пятьдесят четыре года женщины
7	шестьдесят лет и старше мужчины
8	пятьдесят пять лет и старше женщины

Затраты на оплату скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по каждой половозрастной группе, определяются на основании данных реестров счетов по скорой медицинской помощи за расчетный период (исходя из объемов скорой медицинской помощи) и суммы средств, направленной на оплату скорой медицинской помощи по подушевым нормативам финансирования.

, где:

З - затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период;

М - количество месяцев в расчетном периоде;

Ч - численность застрахованных лиц на территории Волгоградской области.

Определяются нормативы затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в j-ю половозрастную группу (), по формуле:

, где:

- затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в j-ю половозрастную группу за расчетный период;

М - количество месяцев в расчетном периоде;

- численность застрахованных лиц Волгоградской области, попадающих в j-ю половозрастную группу.

Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива для соответствующей медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь (), рассчитывается по формуле:

, где:

- общая численность застрахованных лиц, прикрепившихся к данной медицинской организации.

4.3.4.4. Определение коэффициента дифференциации, учитывающего достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения Волгоградской области.

4.3.5. В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования скорой медицинской помощи, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где:

- общий размер финансового обеспечения медицинских организаций по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи.

4.3.6. Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для п-й группы медицинских организаций на соответствующий финансовый год () определяется по формуле:

, где:

4.3.7. Фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, по подушевому нормативу на i-й расчетный месяц () рассчитывается по каждой страховой медицинской организации в рублях с округлением в сторону уменьшения по формуле:

, где:

- численность застрахованных лиц на i-й расчетный месяц, обслуживаемых медицинской организацией, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации (определяется на основе акта сверки численности на начало i-го расчетного месяца текущего финансового года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС).

4.3.8. Фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, с учетом объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов, на i-й расчетный месяц () рассчитывается по формуле:

, где:

- объем средств ОМС, направляемый в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, за вызовы скорой медицинской помощи застрахованным в Волгоградской области лицам в случае проведения тромболизиса за i-й расчетный месяц.

4.3.9. При наличии на территории, обслуживаемой медицинской организацией, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, других медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, оплачиваемую за осуществленные вызовы, расходы по её оплате в i-м расчетном месяце учитываются при определении фактического размера финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, по подушевому нормативу на i-й расчетный месяц, обслуживающей эту территорию, по формуле:

, где:

- сумма зарегистрированных счетов по ОМС в i-м расчетном месяце за вызовы скорой медицинской помощи, выставленных другими медицинскими организациями, на территории, обслуживаемой медицинской организацией, оказывающей скорую медицинскую помощь, и финансируемой по подушевому нормативу.

Медицинские организации, оказывающие скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, по подушевому нормативу выставляют в адрес страховой медицинской организации счет на оплату скорой медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на обслуживаемое застрахованное население за счет средств ОМС Волгоградской области исходя из фактического размера финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, по подушевому нормативу на i-й расчетный месяц, по форме, утвержденной ТФОМС.

Сумма средств ОМС для финансирования станции скорой медицинской помощи и отделения скорой медицинской помощи, входящего в состав МО, за расчетный месяц направляется страховыми медицинскими организациями с учетом ранее направленного аванса и результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи по ОМС.

4.4. Оплата скорой медицинской помощи по тарифам за выполненные вызовы.

4.4.1. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Волгоградской области, осуществляется ТФОМС по тарифу вызова скорой помощи, выполненного врачебной или фельдшерской бригадой.

4.4.2. Оплата скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной помощи, специализированной наркологической, психиатрической помощи) оказанной медицинскими организациями, не имеющими обслуживаемого населения, при применении тромболитической терапии во время оказания скорой медицинской помощи, производится по тарифу вызова, выполненного врачебной или фельдшерской бригадой.

Объем средств ОМС для оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, медицинскими организациями, не имеющими обслуживаемого населения, определяется исходя из объемов и тарифов за выполненные вызовы, утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области.

<< Приложение 13. Оплата медицинской помощи, формирование счетов и реестров счетов		Раздел II >> : Формирование счетов и реестров счетов для оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской...
	Содержание Соглашение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 27 января 2016 г. "Тарифное...

Раздел I: Оплата медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас