Приложение N 12. Акт обследования жилого помещения, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 12
к Перечню
документов, обосновывающих размер
и необходимость выделения средств из
резервного фонда Администрации
Волгоградской области для частичного
покрытия расходов по ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий

СОГЛАСОВАНО Руководитель органа, специально уполномоченного на решение задач в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций и гражданской обороны муниципального образования Волгоградской области	УТВЕРЖДАЮ Глава администрации муниципального образования
_____________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "__" _______________ 20 г. М.П.	____________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "__" ________________ 20 г. М.П.

                                   АКТ

    обследования жилого помещения, поврежденного (разрушенного) в

    результате _________________________________________________

                     (наименование чрезвычайной ситуации)

     Адрес местожительства ______________________________________________

     Ф.И.О. пострадавшего (собственника жилья) *(14) ____________________

_________________________________________________________________________

     Количество членов семьи, проживающих совместно с  пострадавшим *(15)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                       2

     Жилое помещение (квартира, дом), площадью ______ м , имеет следующие

повреждения:

     Заключение   комиссии:  размер  единовременной  материальной  помощи

пострадавшему составляет ____ тысяч рублей.

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:

________________________ _________________________ __________ ___________

     (должность)         (фамилия, имя, отчество)   (подпись)   (дата)

     Члены комиссии:

                         _________________________ __________ ___________

                         (фамилия, имя, отчество)   (подпись)   (дата)

                         _________________________ __________ ___________

                         (фамилия, имя, отчество)   (подпись)   (дата)

                         _________________________ __________ ___________

                         (фамилия, имя, отчество)   (подпись)   (дата)

     С  заключением  комиссии и суммой единовременной материальной помощи

согласен (согласна) собственник жилого помещения *(16):

____________________________________ _____________ ____________

      (фамилия, имя, отчество)         (подпись)     (дата)