Приложение N 6. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 6
к Перечню
документов, обосновывающих размер
и необходимость выделения средств из
резервного фонда Администрации
Волгоградской области для частичного
покрытия расходов по ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий

                                            УТВЕРЖДАЮ

                                            Руководитель органа

                                            исполнительной власти

                                            Волгоградской области

                                            _____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                            "___" _____________ 20 __ г.

                                                      М.П.

                                   АКТ

            обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в

  результате ___________________________________________________________

                        (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

_________________________________________________________________________

                             (адрес объекта)

     Наименование объекта _______________________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта
Год постройки объекта
Балансовая стоимость объекта
Остаточная стоимость объекта
Степень повреждения (%)
Сумма ущерба
Страховое возмещение

     Характеристика объекта по конструктивным элементам _________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Комиссия в составе:

     Председатель КЧС и ОПБ ________________________ __________ _________

     Волгоградской области  (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

     Члены комиссии:

     Члены КЧС и ОПБ        ________________________ __________ _________

     Волгоградской области  (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

                            ________________________ __________ _________

                            (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

                            ________________________ __________ _________

                            (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

                            ________________________ __________ _________

                            (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

                            ________________________ __________ _________

                            (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)