Приложение N 17. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 17
к Перечню
документов, обосновывающих размер
и необходимость выделения средств из
резервного фонда Администрации
Волгоградской области для частичного
покрытия расходов по ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий

                                            УТВЕРЖДАЮ

                                            Глава администрации

                                            муниципального образования

                                            _____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                            "___" _____________ 20 __ г.

                                                      М.П.

                                  СПИСОК

   граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с

                     гибелью (смертью) члена семьи в

    результате _________________________________________________

                      (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства *(25)	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения) *(26)
					вид доку-мента	серия и номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

     Руководитель органа, специально

     уполномоченного на решение задач в

     области защиты населения и территорий

     от чрезвычайных ситуаций и гражданской

     обороны муниципального образования

     Волгоградской области           ____________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы) М.П.

     Руководитель территориального органа

     здравоохранения муниципального

     образования Волгоградской области __________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы) М.П.

     Руководитель территориального органа

     социальной защиты населения

     Волгоградской области           ____________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы) М.П.