Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к Перечню
документов, обосновывающих размер
и необходимость выделения средств из
резервного фонда Администрации
Волгоградской области для частичного
покрытия расходов по ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий
СОГЛАСОВАНО Руководитель органа, специально уполномоченного на решение задач в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций и гражданской обороны муниципального образования Волгоградской области |
УТВЕРЖДАЮ Глава администрации муниципального образования |
__________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
"__" _______________ 20 г. М.П. |
__________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ________________ 20 г. М.П. |
АКТ N *(1)
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в
результате _________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
_________________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта _______________________________________________
Балансодержатель (собственник) объекта |
|
Год постройки объекта *(2) |
|
Балансовая стоимость объекта *(3) |
|
Остаточная стоимость объекта *(4) |
|
Степень повреждения (%) *(5) |
|
Сумма ущерба *(6) |
|
Страховое возмещение *(7) |
|
Характеристика объекта по конструктивным элементам *(8)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным
элементам *(9)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
________________________ _________________________ __________ ___________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
_________________________ __________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
_________________________ __________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
_________________________ __________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
_________________________ __________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
_________________________ __________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.