Приложение N 19. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 19
к Перечню
документов, обосновывающих размер
и необходимость выделения средств из
резервного фонда Администрации
Волгоградской области для частичного
покрытия расходов по ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий

                                            УТВЕРЖДАЮ

                                            Глава администрации

                                            муниципального образования

                                            _____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                            "___" _____________ 20 __ г.

                                                      М.П.

                                  СПИСОК

   граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с

                         получением вреда здоровью

     в результате _________________________________________________

                         (наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество гражданина *(28)	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения	Сумма пособия (тыс. рублей)
			вид документа	серия и номер	кем и когда выдан

     Руководитель органа, специально

     уполномоченного на решение задач в

     области защиты населения и территорий

     от чрезвычайных ситуаций и гражданской

     обороны муниципального образования

     Волгоградской области           ____________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы) М.П.

     Руководитель территориального органа

     здравоохранения муниципального

     образования Волгоградской области __________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы) М.П.

     Руководитель территориального органа

     социальной защиты населения

     Волгоградской области           ____________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы) М.П.