Приложение N 18. Заявление о выплате единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате ЧС

Приложение N 18
к Перечню
документов, обосновывающих размер
и необходимость выделения средств из
резервного фонда Администрации
Волгоградской области для частичного
покрытия расходов по ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий

                                               Главе администрации

                                               муниципального образования

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне*(27), __________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                         удостоверяющего личность)

единовременное  пособие в связи с  получением мною  тяжкого (легкого  или

средней  тяжести) вреда  здоровью в результате  чрезвычайной ситуации  на

территории

_________________________________________________________________________

                          (....................)

"___" _______________ г. _____________ __________________________________

        (дата)              (подпись)         (фамилия, инициалы)