Приложение 4

Приложение 4
к приказу
инспекции государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 29 декабря 2016 N 158

Приложение 5
к приказу
от 26 декабря 2014 г. N 160

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте нумерационного заголовка допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение 5 к Административному регламенту"

                            АКТ N __________

                  о невозможности проведения проверки

"____" ______________ г.                              ___________________

   (дата составления)                                 (место составления)

Должностным лицом _______________________________________________________

                            (должность, наименование отдела)

Инспекции государственного жилищного надзора Волгоградской области

______________________________ составлен настоящий акт о том, что сегодня

     (Фамилия, инициалы)

"____" ____________ 20___ г. по адресу: _________________________________

__________________________________________________ в связи с проводимой в

       (указывается вид и форма проверки)

соответствии с приказом от "______" _______________ 20___ г. N __________

__________________________________________________ проверкой в отношении:

________________________________________________________________________,

   (указывается наименование или Ф.И.О. субъекта, подлежащего проверке)

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

установлено следующее:

_________________________________________________________________________

                 (описываются обстоятельства и условия,

                   препятствующие проведению проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вышеописанные обстоятельства подтверждаются следующим:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящий акт составлен при участии свидетелей:

1. Ф.И.О.: ______________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Подпись: ________________________________________________________________

2. Ф.И.О.: ______________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Подпись: ________________________________________________________________

___________________________                 _____________________________

(подпись должностного лица)                  (Ф.И.О. должностного лица)