Приложение 1. Заявление о предоставлении протезно-ортопедического изделия

Приложение 1
к Порядку
обеспечения протезно-ортопедическими
изделиями и слуховыми аппаратами по
медицинским показаниям граждан,
не имеющих инвалидности

                             Директору  ГКУ   "Центр   социальной  защиты

                             населения _________________________________"

                                         (наименование района, города)

                             от _________________________________________

                             (ФИО полностью заявителя, ребенка заявителя,

                             ____________________________________________

                                лица, законным представителем которого

                                          является заявитель)

                             ____________________________________________

                             проживающего (ей) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Паспортные данные   (N, серия,   кем и когда

                             выдан),  данные свидетельства о рождении для

                             детей (N, серия, кем и когда выдан),

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (индекс, населенный пункт, улица, дом,

                             корпус, квартира,

                             ____________________________________________

                             контактный телефон) ________________________

                               Заявление

     В        соответствии    с    действующим    порядком    обеспечения

протезно-ортопедическими  изделиями и слуховыми аппаратами по медицинским

показаниям граждан, не имеющих инвалидности, прошу Вас предоставить

_________________________________________________________________________

              (ФИО полностью заявителя, ребенка заявителя,

_________________________________________________________________________

        лица, законным представителем которого является заявитель)

протезно-ортопедическое изделие _________________________________________

                                 (указать вид изделия, слуховой аппарат)

     Для  получения протезно-ортопедического изделия (слухового аппарата)

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество документов

     Я, ____________________________________________ инвалидности не имею

     (ФИО заявителя, ребенка заявителя, лица, законным

        представителем которого является заявитель)

подтверждаю,  что  вся  представленная  мною информация является полной и

точной.    Я    принимаю,    и  несу  ответственность  в  соответствии  с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных  сведений.  Против  проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.  Обязуюсь  обо  всех  изменениях сообщить в пятидневный срок со

дня изменений.

     Я  уведомлен,  что  в  случае  возникновения  обстоятельств  личного

характера,  по  которым  я не смогу воспользоваться правом на обеспечение

протезно-ортопедическими    изделиями  и  слуховыми  аппаратами,  я  буду

исключен  из  Реестра  граждан,  не  имеющих  инвалидности, нуждающихся в

обеспечении  протезно-ортопедическими изделиями и слуховыми аппаратами по

медицинским  показаниям  по  Волгоградской  области