Приложение 1

Приложение 1
к приказу
комитета образования и науки
Волгоградской области
от 24 января 2017 г. N 6

Приложение 1
к Порядку
возмещения расходов, связанных с
предоставлением мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения
и отдельных видов коммунальных услуг,
предоставляемых педагогическим работникам
образовательных организаций, проживающим
в Волгоградской области и работающим
в сельских населенных пунктах, рабочих
поселках (поселках городского типа)
на территории Волгоградской области

                                Форма заявления

                                                             Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование должности руководителя

                                     ____________________________________

                                        органа местного самоуправления

                                     ____________________________________

                                      муниципального района и городского

                                     ____________________________________

                                         округа Волгоградской области)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     место работы _______________________

                                     ____________________________________

                                       (указывается полное наименование

                                        образовательной организации по

                                           основному месту работы)

                                     паспортные данные: _________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон: ________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  мне  меры  социальной  поддержки, установленные

Законом  Волгоградской  области  от 13 августа 2007 г. N 1518-ОД "О мерах

социальной  поддержки  по  оплате  жилого  помещения  и  отдельных  видов

коммунальных    услуг,    предоставляемых    педагогическим    работникам

образовательных   организаций,  проживающим  в  Волгоградской  области  и

работающим  в  сельских  населенных  пунктах,  рабочих поселках (поселках

городского типа) на территории Волгоградской области".

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю,  что  вся  представленная  мною информация является полной и

точной.    Я    принимаю    и   несу  ответственность  в  соответствии  с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных  сведений.  Против  проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.  Мне  известно о том, что любое представление ложной информации

или   сокрытие  данных,  влияющих  на  право  назначения  мер  социальной

поддержки,  может  быть  поводом  для  запроса  дополнительных уточняющих

данных,  прекращения  оказания  мер  социальной  поддержки  или удержания

излишне выплаченных сумм.

     Обязуюсь  известить  уполномоченный  орган  об  изменении  сведений,

содержащихся  в  представленных  документах, а также об изменении Ф.И.О.;

документа,    удостоверяющего   личность;  места  жительства;  реквизитов

имеющегося  (открытого) счета  по  вкладу  или счета банковской карты для

перечисления    средств,   связанных  с  предоставлением  мер  социальной

поддержки;  о наступлении обстоятельств влекущих прекращение оказания мер

социальной поддержки.

     Я, ________________________________________________________________,

                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

в соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    даю  согласие  на  обработку  и  использование

представленных  в  данном  заявлении персональных данных в целях принятия

решения  о  предоставлении  мне мер социальной поддержки по оплате жилого

помещения и отдельных видов коммунальных услуг.

     Приложение (нужное отметить):

/-\

\-/ документ, удостоверяющий право пользования жилым помещением или право

собственности на жилье (ордер, договор найма жилого помещения, документы,

подтверждающие   право собственности   на жилое помещение),   или справка

органа местного самоуправления   о проживании педагогического работника в

жилом помещении или пользовании жилым помещением;

/-\

\-/ справка   из   органов   социальной защиты   населения о   получаемых

педагогическим работником мерах социальной поддержки по другим основаниям

за счет средств областного и федерального бюджетов;

/-\

\-/ реквизиты имеющегося (открытого) счета по вкладу или счета банковской

карты педагогического работника.

"__"_______ 20__ г.                ______________________________________

                                     (подпись педагогического работника,

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии)