Приложение 4

Приложение 4
к приказу
инспекции государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 1 февраля 2017 г. N 18

Приложение 5
к приказу
от 22 мая 2015 г. N 231

                            АКТ N __________

                 о невозможности проведения проверки

"____" ______________ г.                             ____________________

  (дата составления)                                 (место составления)

Должностным лицом _______________________________________________________

                             (должность, наименование отдела)

_________________________________________________________________________

                  (Орган местного самоуправления)

______________________________ составлен настоящий акт о том, что сегодня

      (Фамилия, инициалы)

"____"____________ 20___ г. по адресу: __________________________________

__________________________________________________ в связи с проводимой в

        (указывается вид и форма проверки)

соответствии с приказом от "____" ____________ 20___ г. N _______________

__________________________________________________ проверкой в отношении:

______________________________________________, расположенного по адресу:

(указывается наименование или Ф.И.О. субъекта,

            подлежащего проверке)

_________________________________________________________________________

установлено следующее:

_________________________________________________________________________

          (описываются обстоятельства и условия, препятствующие

                             проведению проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вышеописанные обстоятельства подтверждаются следующим:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящий акт составлен при участии свидетелей:

1. Ф.И.О.: ______________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Подпись: ________________________________________________________________

2. Ф.И.О.: ______________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Подпись: ________________________________________________________________

___________________________       _______________________________________

(подпись должностного лица)              (Ф.И.О. должностного лица)