Приложение 3

Приложение 3
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 16 января 2017 г. N 55

                          Протокол заседания

    Комиссии комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору

                 пациентов для проведения процедуры ЭКО

                    N ___ от "__"_________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

        (ФИО направляемого пациента для проведения процедуры ЭКО)

_______________________   ______________________   ______________________

     (шифр пациента)          (дата рождения)        (возраст пациента)

Решение:

Направить / Отказать в направлении для проведения процедуры ЭКО в

_________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации для проведения процедуры ЭКО)

     Наличие особого мнения члена Комиссии ______________________________

     Председатель Комиссии _______________ Л.Ф. Коловоротная

     Члены Комиссии:

     Н.П. Крайнова ______________________________________________________

     С.В. Копань ________________________________________________________

     И.Ю. Кубасова ______________________________________________________

     Е.И. Патрик ________________________________________________________

     Н.Э. Кушнирук ______________________________________________________

     А.В. Мухина ________________________________________________________

     Т.А. Веровская _____________________________________________________