Приложение 2

Приложение 2
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 16 января 2017 г. N 55

                               Направление

                      для проведения процедуры ЭКО

                     в рамках базовой программы ОМС

                    N ___ от "__"_________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

        (ФИО направляемого пациента для проведения процедуры ЭКО)

_______________________   ______________________   ______________________

     (шифр пациента)          (дата рождения)        (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

       (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

___________________________________ _____________________________________

           (полис ОМС)                               (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

               (адрес регистрации / места жительства)

_________________________________________________________________________

                         (код диагноза по МКБ)

_________________________________________________________________________

     (первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

_________________________________________________________________________

       (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

            Комитет здравоохранения Волгоградской области

          ул. Рабоче-Крестьянская, д. 16, Волгоград, 400001

             Тел. (8442) 30-99-99. Факс (8442) 30-99-96.

                     E-mail: oblzdrav@volganet.ru

    Председатель комиссии

    комитета здравоохранения

    Волгоградской области по отбору

    пациентов для проведения процедуры                  Л.Ф. Коловоротная