Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное) пользование

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в безвозмездное пользование гражданам
и юридическим лицам и постоянное
(бессрочное) пользование
юридическим лицам"

                              В администрацию Серафимовичского

                              муниципального района

                              от ________________________________________

                                     (Ф.И.О., адрес проживания, телефон

                                                  заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное) пользование

     От _________________________________________________________________

          (для юридических лиц - полное наименование, организационно-

     правовая форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН;

_________________________________________________________________________

   для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН;

    номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе;

_________________________________________________________________________

  для физических лиц - фамилия, имя, отчество; ИНН, реквизиты документа,

                     удостоверяющего личность заявителя)

(далее - заявитель)

     Адрес регистрации заявителя, почтовый индекс _______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес для направления корреспонденции, почтовый индекс и (или) адрес

электронной почты _______________________________________________________

В лице _________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________.

               (номер и дата документа, удостоверяющего

                   полномочия представителя заявителя)

     Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя): ____

________________________________________________________________________.

     Прошу  предоставить земельный участок, находящийся в государственной

не  разграниченной  собственности, в постоянное (бессрочное) пользование,

расположенный по адресу: Россия, Волгоградская область,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

площадью ___________ кв. метров, кадастровый номер _____________________,

для использования ______________________________________________________,

                              (указать цель использования)

на основании копий следующих документов: ________________________________

                                              (реквизиты решения о

                                          предварительном согласовании

                                        предоставления земельного участка

_________________________________________________________________________

  в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его

    границы уточнялись на основании данного решения, иные документы,

             подтверждающие обстоятельства, дающие право

_________________________________________________________________________

    приобретения земельного участка, в том числе на особых условиях,

                 в постоянное (бессрочное) пользование)

_________________________________________________________________________

Перечень объектов недвижимости, расположенных на испрашиваемом земельном

                  участке (заполняется при наличии)

N п/п	Кадастровый (инвентарный) номер объекта недвижимости	Наименование объекта недвижимости

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).

     Я  согласен(а)  на  обработку  персональных  данных  в Администрации

Серафимовичского муниципального района Волгоградской области.

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

     - при личном обращении в Администрацию ____________________________;

                                                (подпись заявителя)

     - при личном обращении в  многофункциональный центр  по месту подачи

заявления ______________________________________________________________;

                            (подпись заявителя)

     - почтовым отправлением на адрес: _________________________________;

                                               (подпись заявителя)

     - в электронном виде посредством направления скан-копии документа на

электронный адрес: e-mail _______________________________________________

                                       (подпись заявителя)

     Расписка получена

"___" ___________ ____ г.

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)

     Заявитель:

_________________________ __________ ____________________________________

(должность представителя  (подпись) (имя, отчество, фамилия представителя

   юридического лица)                юридического лица, физического лица)

     М.П.

"__" ________________ 20 __ г.

_____________________________________________________________ ___________

  (фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документ)    (подпись)