Приложение 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 11
к приказу
комитета по делам
территориальных образований
Волгоградской области
от 20 февраля 2017 г. N 7

                               ТИПОВАЯ ФОРМА

                согласия на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

________________________________________ серия ____ N ________ выдан ____

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                               (когда и кем)

код подразделения ___________________________, проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование и адрес оператора)

моих персональных данных   и подтверждаю,   что, давая такое согласие,  я

действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей __________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (перечень персональных данных)

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача), обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  трансграничную передачу персональных данных,

а  также  осуществление любых иных действий с моими персональными данными

с учетом федерального законодательства.

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Данное согласие действует с "___" ______________ ____ г.

______________     ______________________________________________________

   (подпись)            (фамилия, инициалы лица, давшего согласие)

"____" ____________________ г.

            (дата)