Приложение 1

Приложение 1
к приказу
инспекции государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 28 февраля 2017 г. N 27

"Приложение 2
к приказу инспекции государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 23 декабря 2014 г. N 156

                                             В инспекцию государственного

                                                        жилищного надзора

                                                    Волгоградской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской

            деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу  предоставить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами.

     1. Сведения о соискателе лицензии:

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/

            фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя)

     (наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность

           индивидуального предпринимателя, когда и кем выдан)

       (сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

               юридического лица (в случае, если имеются))

       (адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

      (номер телефона и адреса электронной почты юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРИП

ИНН

 (юридическими лицами заполняются ячейки без затемнения; индивидуальными

                 предпринимателями заполняются все ячейки)

лист записи единого государственного реестра юридических лиц

(индивидуальных предпринимателей) выдан*(1):

"___" _________________ ___ года

    число месяц (прописью) год

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (полное наименование налогового органа, осуществившего государственную

                регистрацию, адрес его места нахождения)

код причины постановки на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

дата постановки на учет в налоговом органе: "____"______________ ___ года

свидетельство о государственной регистрации соискателя лицензии*(2):

серия ________________________________ N ________________________________

выдано "____"______________ ___ г., _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего свидетельство, адрес его места

  нахождения (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

свидетельство о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

*(2):

код причины постановки на учет __________________________________________

дата постановки на учет "____"______________ ____ года

серия ________________________________ N ________________________________

выдано "____"______________ ___ г., _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа, выдавшего свидетельство)

    2.  Сведения  о  соответствии  соискателя  лицензии  квалификационным

требованиям:

Фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии), наименование занимаемой должности	Лицензионные требования к соискателю лицензии	Отметка о соответствии лицензионным требованиям (указать один из вариантов: "соответствует" или "не соответствует")
	Наличие квалификационного аттестата у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)
	Отсутствие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)
	Отсутствие информации о должностном лице соискателя лицензии (должностном лице другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена обязанность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказания в виде дисквалификации
	Отсутствие в сводном федеральном реестре лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами информации об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии

     Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии:

  (реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего

           документ) квалификационного аттестата должностного

                         лица соискателя лицензии)

     Сведения    о    сайтах  в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет"  и (или) об официальных печатных средствах массовой информации

в  которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности

в  соответствии  с  требованиями  к  раскрытию  информации, установленных

частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации:

   (электронные адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети

   Интернет и (или) наименования официальных печатных средств массовой

 информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей

    деятельности с соответствии с ч. 10 ст. 161 Жилищного кодекса РФ)

     3. Иные сведения:

    (реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

                   пошлины за предоставление лицензии)

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя

                            лицензии полностью)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля  2006

года    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"    даю    согласие   на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку   моих  персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части первой статьи 3 Федерального закона от

27   июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на

обработку,  передачу  и  использование  моих  персональных данных в целях

проверки  соответствия  лицензионным  требованиям, установленным пунктами

3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

     Даю    свое    согласие  на  уведомление,  в  случае  необходимости,

соискателя   лицензии  по  электронной  почте  и  телефону,  указанным  в

настоящем  заявлении,  обо всех мероприятиях, связанных с предоставлением

лицензии: ______________________________

            (указать: "да" или "нет")

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата заполнения: ___ _______ 20 __ г.

_________________________ __________________ ____________________________

(наименование должности      (подпись           (фамилия, имя, отчество

   должностного лица     должностного лица    (при наличии) должностного

  соискателя лицензии)  соискателя лицензии)    лица соискателя лицензии)

                                           М.П."

_________________________________________________________________________

     *(1)  для  лиц,  зарегистрированных  в  качестве  юридического лица,

индивидуального предпринимателя после 1 января 2017 года

     *(2)  для  лиц,  зарегистрированных  в  качестве  юридического лица,

индивидуального предпринимателя до 1 января 2017 года