Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение 1
к приказу
комитета сельского хозяйства
Волгоградской области
от 27 февраля 2017 г. N 39

                                          Председателю комитета сельского

                                          хозяйства Волгоградской области

                                          _______________________________

                                                (инициалы, фамилия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу    предоставить    мне    государственную   поддержку  в  виде

единовременной     денежной    выплаты    как    молодому    специалисту,

трудоустроившемуся        (работающему)        к    сельскохозяйственному

товаропроизводителю,  в крестьянские (фермерские) хозяйства Волгоградской

области за ______ год работы

_________________________________________________________________________

        (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,

_________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

ИНН _________________ КПП _________________ ОКТМО _______________________

               (сельскохозяйственного товаропроизводителя)

_________________________________________________________________________

почтовый адрес ______________________ контактный телефон ________________

                 (сельскохозяйственного товаропроизводителя)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. молодого специалиста, дата рождения ______________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Контактный телефон _________________ Адрес электронной почты ____________

     Государственную  поддержку  в  виде  единовременной денежной выплаты

прошу перечислить по следующим банковским реквизитам:

Ф.И.О. получателя _______________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Местонахождение банка ___________________________________________________

Корр. счет банка ________________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

Счет получателя _________________________________________________________

     -  Согласен  на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

законодательством РФ.

     -  соответствую  условиям,  установленным  статьями  2, 3, 6  Закона

Волгоградской    области    от  01.04.2004  N 908-ОД  "О  государственной

поддержке  кадрового потенциала сельскохозяйственных товаропроизводителей

и крестьянских (фермерских) хозяйств Волгоградской области".

     -    Согласен    на   осуществление  комитетом  сельского  хозяйства

Волгоградской  области  и  органами государственного финансового контроля

проверок  соблюдения  условий  и  порядка  предоставления государственной

поддержки.

Приложение на _______ листах в ______ экз.

                             ________________ ___________________________

                                 (подпись)       (инициалы, фамилия)

Документы проверены:

____________________________ ________________ ___________________________

   (должность специалиста        (подпись)       (инициалы, фамилия)

комитета сельского хозяйства)

"__"_________ 20__ г.