Приложение 3. Форма первичного внеочередного донесения о возникновении чрезвычайных ситуаций санитарно-эпидемиологического характера, представляемого в комитет здравоохранения Волгоградской области, ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области" и Управление Роспотребнадзора Волгоградской области

Приложение 3
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
и Управления Роспотребнадзора
по Волгоградской области
от 16 января, 6 февраля 2017 г. N 230/01/6

  Форма первичного внеочередного донесения о возникновении чрезвычайных

   ситуаций санитарно-эпидемиологического характера, представляемого в

  комитет здравоохранения Волгоградской области, ФБУЗ "Центр гигиены и

  эпидемиологии в Волгоградской области" и Управление Роспотребнадзора

                        Волгоградской области

     Табличные данные (при возникновении групповой заболеваемости):

     1. Номер по порядку

     2. Ф.И.О. больного (больных)

     3. Возраст

     4. Адрес места жительства

     5. Адрес регистрации

     6. Место работы или учебы (- список заболевших).

     7. Доминирующие симптомы заболевания.

     8. Дата заболевания

     9. Дата обращения за медицинской помощью

     10.      Место    обращения    за    медицинской    помощью    (СМП,

амбулаторно-поликлиническое учреждение, приемный покой МО)

     11. Дата и время госпитализации

     12. Госпитализация: плановая, экстренная

     13.    Направлен    на   госпитализацию  амбулаторно-поликлиническим

учреждением, скорой медицинской помощью, др. ____________________________

     14. Доставлен в стационар: СМП, личным автотранспортом

     15. Место госпитализации (наименование МО, отделение) ______________

_________________________________________________________________________

     16. Направительный диагноз

     17. Диагноз при поступлении в стационар

     18. Тяжесть состояния при поступлении

     19. Результаты лабораторных исследований, подтверждающих диагноз.

     20. Данные эпидемиологического анамнеза

     21.  Число контактных по месту учебы/работы и по месту проживания, в

том числе детей до 17 лет

     22. Дата и время смерти

     Описательная часть:

     1. Количество пострадавших, в том числе детей до 17 лет

     2.  Динамика  заболеваемости (для групповых очагов) и госпитализации

в таблице и графически.

     3.  Обобщенные данные эпидемиологического анамнеза и предварительные

выводы об источнике, путях и факторе передачи инфекции;

     -    для    ВБИ:  дата  заболевания,  обращения,  и  дата  выявления

инфекционного  заболевания  в  отделении,  дата вызова и осмотра пациента

врачом-инфекционистом,    диагноз   врача  инфекциониста,  предполагаемый

источник  инфекции  фактор  передачи,  занос,  внутрибольничная инфекция,

внутриутробное заражение;

     -  при  регистрации  очагов  природно-очаговых  инфекций:  выезды за

пределы    Волгоградской   области,  нахождение  в  эндемичных  зонах  по

инфекционным  заболеваниям;  укусы насекомых и контакт с клещами; место и

время  контакта  с инфекционным больным или носителем, употребления сырой

воды,  подозрительных  продуктов питания, контакта с больным животным или

сырьем    животного    происхождения,    травм,  ожогов,  ран,  инъекций,

стоматологических, гинекологических, хирургических и других вмешательств.

     4.  Проведенные  противоэпидемические (профилактических) мероприятия

с        указанием        дат    и    объемов.    Выявленные    нарушения

санитарно-эпидемиологического     законодательства    (при    составлении

донесений от учреждений Роспотребнадзора).

     5.    При    представлении    внеочередного    донесения  по  строке

"инфекционной  патологией  любой  этиологии, включая гнойно-септические и

другие  внутрибольничные инфекции, у новорожденных и родильниц, персонала

(суммарно)"  приложения  1 к настоящему приказу: необходимо дополнительно

указывать:

Характер заражения

_________________________________________________________________________

          (занос, внутрибольничное, внутриутробное заражение)

Характер вмешательства:

_________________________________________________________________________

Дата вмешательства:

_________________________________________________________________________

Принятые меры:

_________________________________________________________________________

Дата принятия мер:

_________________________________________________________________________

         (переведен, выписан, изолирован, оставлен в отделении)

     6.  Внеочередное  донесение  о  необычных  реакциях после применения

иммунобиологических  лекарственных  препаратов должно содержать следующую

информацию:

     Сведения    о    прививках   (для  инфекций  управляемых  средствами

специфической профилактики).

     Диагноз: Поствакцинальное осложнение.

     Основные  проявления:  тяжелые  аллергические,  со  стороны  нервной

системы, прочие

_________________________________________________________________________

                       (указать основные симптомы)

Какой препарат введен:

_________________________________________________________________________

Дата введения:

_________________________________________________________________________

Способ введения:

_________________________________________________________________________

Изготовитель: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Серия __________________________ Контрольный номер: _____________________

Дата выпуска ______________________________________________ Срок годности

_________________________________________________________________________

МО, в которой выполнено введение ИБЛП (место нахождения)

_________________________________________________________________________

Дата обращения в МО "__"__________ 20__ г.

Диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата установления диагноза "__"__________ 20__ г.

Ф.И.О. _________________________________________________________________,

Пол _____________________________________________________________________

Дата рождения (возраст) "__"__________ 20__ г. (________________________)

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, учебы _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата госпитализации "__"__________ 20__ г.

Диагноз при госпитализации:

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.    При    представлении   сведений  об  укусах  бешеным  животным

дополнительно указать:

Характер укуса

_________________________________________________________________________

Место укуса

_________________________________________________________________________

Вид животного

_________________________________________________________________________

Сведения о животном (домашнее, дикое)

_________________________________________________________________________

Адрес, где произошел укус

_________________________________________________________________________

Назначенный курс прививок или наблюдение за животным:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель учреждения _________________ _______________________________

                            подпись                     ФИО

Информацию   передал   (должность,   фамилия,   телефон):   Дата   подачи

внеочередного извещения "__"__________ 20__ г.

N экстренного извещения ______________________