Приложение 5. Форма окончательного донесения о возникновении чрезвычайных ситуаций санитарно-эпидемиологического характера, представляемого в комитет здравоохранения Волгоградской области

Приложение 5
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
и Управления Роспотребнадзора
по Волгоградской области
от 16 января, 6 февраля 2017 г. N 230/01/6

  Форма окончательного донесения о возникновении чрезвычайных ситуаций

   санитарно-эпидемиологического характера, представляемого в комитет

                 здравоохранения Волгоградской области

     1. Окончательный диагноз

     2. Ф.И.О. больного (больных)

     3. Возраст

     4. Адрес места жительства

     5. Адрес регистрации

     6.    Место    работы    или   учебы  (при  возникновении  групповой

заболеваемости - список заболевших).

     7. Количество пострадавших, в том числе детей до 17 лет.

     8. Динамика заболеваемости (для групповых очагов).

     9. Доминирующие симптомы заболевания.

     10. Дата заболевания

     11. Дата обращения за медицинской помощью

     12.      Место    обращения    за    медицинской    помощью    (СМП,

амбулаторно-поликлиническое учреждение, приемный покой МО)

     13. Дата и время госпитализации

     14. Дата и время смерти

     15. Место госпитализации (наименование МО, отделение)

     16. Госпитализация: плановая, экстренная

     17.    Направлен    на   госпитализацию  амбулаторно-поликлиническим

учреждением, скорой медицинской помощью, др.

     18. Доставлен в стационар: СМП, личным автотранспортом

     19. Направительный диагноз

     20. Диагноз при поступлении в стационар

     21. Тяжесть состояния при поступлении

     22. Результаты лабораторных исследований, подтверждающих диагноз.

     23. Данные эпидемиологического анамнеза:

     -    для    ВБИ:  дата  заболевания,  обращения,  и  дата  выявления

инфекционного  заболевания  в  отделении,  дата вызова и осмотра пациента

врачом-инфекционистом,    диагноз   врача  инфекциониста,  предполагаемый

источник  инфекции  фактор  передачи,  занос,  внутрибольничная инфекция,

внутриутробное заражение;

     - выезды за пределы Волгоградской области,

     - нахождение в эндемичных зонах по инфекционным заболеваниям;

     - укусы насекомых и контакт с клещами;

     - место и время контакта с инфекционным больным или носителем,

     -    употребления  сырой  воды,  подозрительных  продуктов  питания,

контакта,  с больным: животным или сырьем животного происхождения, травм,

ожогов,      ран,    инъекций,    стоматологических,    гинекологических,

хирургических и других вмешательств.

     24.  Сведения  о  прививках  (для  инфекций  управляемых  средствами

специфической профилактики).

     25. Число контактных, в том числе детей до 17 лет

     26. Число пострадавших

     27.    Число    пострадавших,    в    материале   которых  определен

предполагаемый  возбудитель,  место  и метод определения возбудителя (для

диагностических систем - наименование и производитель)

     28.  Число  контактных, в материале которых определен предполагаемый

возбудитель,  место  и метод определения возбудителя (для диагностических

систем - наименование и производитель)

     29.  Предполагаемый источник инфекции (возможный, вероятны) и фактор

передачи  (для  малярии  и природно-очаговых инфекций - место заражения и

вид возбудителя); механизм передачи инфекции, путь передачи.

     30. Проведенные противоэпидемические (профилактических) мероприятия:

     -  кем  и  на  каком  основании (приказ, постановление) в учреждении

(отделении)  введены изоляционно-ограничительные мероприятия (карантин) и

на какой срок;

     -   число  контактных,  в  том  числе  пациентов  МО  и  медицинских

работников;

     - число госпитализированных больных, в какую МО;

     - дата взятия биологического материала у больных на исследование;

     -    дата    взятия    биологического   материала  у  контактных  на

исследование.  Количество  человек, у которых взят биологический материал

у  контактных  больных на исследование по датам забора биоматериала. Дата

доставки  биоматериала  на  исследование.  Указать лабораторию, в которую

доставлен биоматериал.

     -  результаты  исследования  биоматериала контактных. Дата получения

результата лабораторного исследования.

     -  другие проведенные противоэпидемические мероприятия в зависимости

от   нозологической  формы  в  соответствии  с  требованиями  нормативных

правовых  документов, в том числе заключительная дезинфекция, дезкамерная

обработка постельных принадлежностей.

     31.    При    представлении    внеочередного   донесения  по  строке

"инфекционной  патологией  любой  этиологии, включая гнойно-септические и

другие  внутрибольничные инфекции, у новорожденных и родильниц, персонала

(суммарно)"  приложения  1 к настоящему приказу: необходимо дополнительно

указывать:

Характер заражения

_________________________________________________________________________

         (занос, внутрибольничное, внутриутробное заражение)

Характер вмешательства:

_________________________________________________________________________

Дата вмешательства:

_________________________________________________________________________

Принятые меры:

_________________________________________________________________________

Дата принятия мер:

_________________________________________________________________________

        (переведен, выписан, изолирован, оставлен в отделении)

     32.  Внеочередное  донесение  о  необычных реакциях после применения

иммунобиологических  лекарственных  препаратов должно содержать следующую

информацию:

     Диагноз: Поствакцинальное осложнение.

     Основные  проявления:  тяжелые  аллергические,  со  стороны  нервной

системы, прочие

_________________________________________________________________________

                        (указать основные симптомы)

Какой препарат введен:

_________________________________________________________________________

Дата введения:

_________________________________________________________________________

Способ введения:

_________________________________________________________________________

Изготовитель: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Серия ______________________ Контрольный номер: _________________________

Дата выпуска ______________________________________________ Срок годности

_________________________________________________________________________

МО, в которой выполнено введение ИБЛП (наименование, место нахождения)

_________________________________________________________________________

Дата обращения в МО "__"________ 20__ г.

Диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата установления диагноза "__"________ 20__ г.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Пол ________________

Дата рождения (возраст) "__"________ 20__ г. (__________________________)

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, учебы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата госпитализации "__"________ 20__ г.

Диагноз при госпитализации:

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На  каждый  случай  составляется  Акт расследования осложнений после

вакцинации.

     Кроме  того, представляются выписки из истории развития ребенка и из

"Медицинской карты стационарного больного".

     33.  На  каждый  случай  летального  исхода представляется подробная

выписка  из  медицинской  документации  (медицинская  карта стационарного

больного,  история  развития  ребенка, протокол вскрытия и др.), протокол

врачебной комиссии.

     34.    При    представлении  сведений  об  укусах  бешеным  животным

дополнительно указать:

Характер укуса

_________________________________________________________________________

Место укуса

_________________________________________________________________________

Вид животного

_________________________________________________________________________

Сведения о животном (домашнее, дикое)

_________________________________________________________________________

Адрес, где произошел укус

_________________________________________________________________________

Результаты наблюдения за животным

Выполнение назначенного курса прививок:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мероприятия в очаге.

Руководитель учреждения _______________ _________________________________

                            подпись                     ФИО

Дата окончательного донесения "__"________ 20__ г.