Приложение 21. Образец оформления доверенности

Приложение 21

                                  Герб

                   КОМИТЕТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ

            ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

   Порт-Саида ул., д. 5а, Волгоград, 400066. Тел./факс (8442) 30-93-70.

                        Е-mail: KOBGN@volganet.ru

     ОКПО 80207138, ОГРН 1103444004982, ИНН/КПП 3444179637/344401001

_________________ N _____________

На N ____________ от _____________

                              ДОВЕРЕННОСТЬ

     Председатель  комитета по обеспечению безопасности жизнедеятельности

населения Волгоградской области (далее именуется - комитет)

________________________________________________________________________,

                   имя, отчество, фамилия полностью

действующего    на    основании   Положения  о  комитете  по  обеспечению

безопасности    жизнедеятельности    населения    Волгоградской  области,

утвержденного постановлением Губернатора Волгоградской области

_________________________________________________________, уполномочивает

                дата и номер правового акта

_________________________________________________________________________

 наименование должности сотрудника комитета, кому выдается доверенность,

                     имя, отчество, фамилия полностью,

_________________________________________________________________________

      паспортные данные (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                       адрес регистрации по паспорту

на представление (защиту) интересов комитета.

     Для выполнения вышеуказанной функции (полномочий)

_________________________________________________________________________

   имя, отчество, фамилия полностью сотрудника комитета, кому выдается

                              доверенность

предоставляется право от имени председателя комитета и комитета

________________________________________________________________________.

                     указываются функции (полномочия)

     Доверенность выдана без права передоверия сроком на ________________

                                                           срок действия

_______________.

  доверенности

Председатель комитета              подпись              инициалы, фамилия

                    Образец оформления доверенности