Приложение

Приложение
к приказу комитета сельского
хозяйства Волгоградской области
от 14.03.2017 г. N 63

Приложение 1
к приказу комитета сельского
хозяйства Волгоградской области
от 15.02.2016 г. N 24

                                          Председателю комитета сельского

                                          хозяйства Волгоградской области

                                          _______________________________

                                               (инициалы, фамилия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    субсидию    на    возмещение  части  затрат

сельскохозяйственных  товаропроизводителей  на  уплату  страховой премии,

начисленной  по  договору  сельскохозяйственного  страхования  в  области

растениеводства (животноводства)

_________________________________________________________________________

       (номер и дата договора сельскохозяйственного страхования)

_________________________________________________________________________

        (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,

                         муниципального образования)

ИНН __________________, КПП __________________, ОКТМО __________________,

наличие обособленных подразделений

на территории Волгоградской области _____________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

Субсидию прошу перечислить по следующим реквизитам:

наименование   страховой   организации,   с  которой   заключен   договор

сельскохозяйственного страхования

_________________________________________________________________________

наименование банка _____________________________________________________;

расчетный счет _________________________________________________________;

корр. счет ________________________________ БИК _________________________

Прошу информацию направлять на адрес электронной почты __________________

     Настоящим подтверждаю достоверность представленных сведений:

     затраты  по  договору  сельскохозяйственного  страхования  ранее  не

субсидировались  или  иным  образом  не  компенсировались за счет средств

бюджетов бюджетной системы Российской Федерации (далее - РФ):

     отсутствует     просроченная    задолженность    по    возврату    в

соответствующий    бюджет    бюджетной  системы  РФ  субсидий,  бюджетных

инвестиций,  предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми

актами,  и иная просроченная задолженность перед соответствующим бюджетом

бюджетной системы РФ;

     в  отношении  сельскохозяйственного  товаропроизводителя отсутствует

процедура реорганизации, ликвидации и банкротства;

     не   являюсь  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов  РФ  перечень  государств и территорий, предоставляющих льготный

налоговый  режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления  информации  при  проведении финансовых операций (офшорные

зоны)  в  отношении  таких  юридических  лиц, в совокупности превышает 50

процентов.

     Обязуюсь    выполнить    показатели  результативности  использования

субсидии.

     Обязуюсь  представить  в  комитет  сельского хозяйства Волгоградской

области  отчет  о  выполнении  показателей результативности использования

субсидии.

     Обязуюсь    представлять    отчетность    о  финансово-экономическом

состоянии по формам, утвержденным Министерством сельского хозяйства РФ

     Согласен    на    осуществление    комитетом    сельского  хозяйства

Волгоградской  области  и  органами государственного финансового контроля

проверок соблюдения условий и порядка предоставления субсидий.

     Согласен    на  обработку   персональных  данных  в  соответствии  с

законодательством РФ

Руководитель

сельскохозяйственного товаропроизводителя ___________ ___________________

                                           (подпись)  (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер

сельскохозяйственного товаропроизводителя ___________ ___________________

                                           (подпись)  (инициалы, фамилия)

             М.П.

Документы проверены:

_______________________________ ___________ _____________________________

(должность специалиста комитета  (подпись)      (инициалы, фамилия)

       сельского хозяйства)

"__" ___________ 20 ___ г.