Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 17 марта 2017 г. N 628 "Об организации проведения обязательного медицинского освидетельствования граждан Республики Украина и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Республики Украина, прибывших на территорию Волгоградской области для получения временного убежища на территории Российской Федерации"
- Приложение 2. Форма подачи информации о проведении обязательного медицинского освидетельствования и выдаче медицинских сертификатов гражданам Республики Украина
Приложение 2. Форма подачи информации о проведении обязательного медицинского освидетельствования и выдаче медицинских сертификатов гражданам Республики Украина
Приложение 2
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 17.03.2017 г. N 628
Форма подачи информации о проведении обязательного медицинского
освидетельствования и выдаче медицинских сертификатов гражданам
Республики Украина на "__"________ 201_ г. ______________________________
(наименование медицинской организации)
|
N |
ФИО обратившегося за регистрацией, ФИО членов семьи обратившегося за регистрацией |
Возраст |
откуда прибыл (Регистрация по месту жительства на Украине) |
Дата прибытия |
Место проживания на территории Волгоградской области |
Предполагаемый статус при оформлении |
Дата обращения |
Дата выдачи сертификата |
Выявленные заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|