Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 30 марта 2017 г. N 787 "О неотложных мерах по предупреждению распространения заболеваний, передаваемых половым путем, на территории Волгоградской области"
- Приложение 3. Форма N 089/у-кв. Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки
Приложение 3. Форма N 089/у-кв. Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки
Приложение 3
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30.03.2017 г. N 787
Медицинская документация
Форма N 089/у-кв
Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса,
гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной
герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок,
микоза, чесотки
1. Ф.И.О. или код больного ______________________________________________
/-\ /-\ /---\ /---\ /-------\
2. Пол: м 1 | |, ж | | 3. Дата рождения | | | | | | | | | | |
\-/ 2 \-/ \---/ \---/ \-------/
4. Место постоянной регистрации (населенный пункт, улица, дом)
_________________________________________________________________________
5. Место временной регистрации (фактического проживания):
_________________________________________________________________________
/-\ /-\
6. Житель: города | |, села 2 | |
1 \-/ \-/ /-\ /-\
7. Категория больного: житель данного субъекта | |, другого субъекта | |,
РФ 1 \-/ РФ 2 \-/
/-\
СНГ | |
\-/ /-\ /-\ /-\
иностранный гражданин 4 | |, БОМЖ | |, контингент ФСИН 6 | |.
\-/ 5 \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
8. Социальная группа: | |, неработающий | |, дошкольник | |, учащийся | |
работающий 1 \-/ 2 \-/ 3 \-/ 1 \-/
/-\ /-\ /-\
студент 5 | |, пенсионер | |, военнослужащий 7 | |.
\-/ 6 \-/ \-/
9. Реинфекция: да /-\ нет /-\ Код
\-/ \-/ МКБ-Х ___
Диагноз ________________________
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
10. Лабораторное подтверждение: 1: | |, | |, РПР | |, РПГА | |, | |,
КСР \-/РМП \-/ \-/ \-/ ИФА \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
РИФ | |, | |, | |, | |;
\-/РИБТ \-/ ТПМ \-/иммуноблот \-/бактериоскопическое
2
/-\ /-\ /-\ /-\
| |, | | | |, другое | |
\-/бактериологическое \-/ молекулярно-биологическое \-/ (вписать) 5 \-/
3 4
11. Выявленный возбудитель ______________________________________________
/-\ /-\ /-\
12. Путь передачи: половой | |, в т.ч. при | |, бытовой 3 | |,
1 \-/ сексуальном насилии 2 \-/ \-/
/-\ /-\
трансплацентарный 4 | |, неуточненный | |.
\-/ 5 \-/
13. Место выявления заболевания: медицинская организация государственной
формы собственности:
/-\ /-\ /-\
КВУ1 | |, из них | |, амбулаторно-поликлиническое | | (указать
\-/ анонимно 2 \-/ учреждение 3 \-/
/-\ /-\
специалиста) ____________ женская | |, стационар | |
консультация 4 \-/ 5 \-/
/-\
(указать профиль другое (вписать) | |
койки) __________________ 6 \-/ ________________
/-\
______________, медицинская организация другой формы | |.
собственности 7 \-/
14. Обстоятельства выявления: а) самостоятельное обращение к специалисту
/-\
(указать к какому) 1 | |
\-/ /-\
__________________, в т.ч. по | |;
контакту \-/ /-\ /-\ /-\
б) выявлено специалистом: как контакт | |, донор | |, при медицинских | |
больного 2 \-/ 3 \-/ осмотрах 4 \-/
/-\ /-\
во время родов | |, другие обстоятельства | |
5 \-/ (вписать) 6 \-/ ___________________________
/-\ /-\
15. Срок беременности: I триместр - | |, II триместр - | |,
1 \-/ 2 \-/
/-\
III триместр - 3 | |.
\-/
6. Детское учреждение (для детей) _______________________________________
/---\ /---\ /-------\
17. Дата установления диагноза: | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
Ф.И.О. врача ____________________ Подпись и печать ______________________
врача