Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Губернатора
Волгоградской области
от 19 апреля 2017 г. N 227

"Приложение 11
к Положению о порядке назначения
и выплаты пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим
государственную должность
Губернатора Волгоградской области
(Главы Администрации
Волгоградской области),
лицам, замещавшим
государственные должности
Волгоградской области и должности
государственной гражданской
службы Волгоградской области

                                   Председателю комитета социальной

                                   защиты населения Волгоградской области

                                   ______________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   домашний адрес _______________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом  Волгоградской  области  от  30  декабря

2002 г.    N 778-ОД   "О  пенсионном  обеспечении  за  выслугу  лет  лиц,

замещавших  государственную  должность  Губернатора Волгоградской области

(главы    Администрации    Волгоградской    области),    лиц,  замещавших

государственные    должности    Волгоградской    области    и   должности

государственной    гражданской    службы   Волгоградской  области"  прошу

приостановить    (прекратить,    возобновить,    восстановить)    (нужное

подчеркнуть) мне выплату пенсии за выслугу лет в связи с ________________

                                                        указать основание

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагается:

_________________________________________________________________________

           [указывается наименование документа: копия решения

               государственного (муниципального) органа

_________________________________________________________________________

  о возобновлении (прекращении) государственной (муниципальной) службы,

_________________________________________________________________________

     избрании на выборную государственную (муниципальную) должность,

                          прекращении полномочий

_________________________________________________________________________

   выборной государственной (муниципальной) должности, справка органа,

_________________________________________________________________________

 осуществляющего пенсионное обеспечение, банковские реквизиты и другое]

"____" ____________ 20 ____ г.                     ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "___" __________ 20 __ г.

__________________________________________ _________ ____________________

   (должность работника кадровой службы    (подпись) (инициалы, фамилия)"

         государственного органа

(государственного казенного учреждения)

         Волгоградской области)