Приложение 2

Приложение 2
к приказу комитета
природных ресурсов,
лесного хозяйства и экологии
от 10 апреля 2017 г. N 400

Приложение 2
к Порядку оформления
результатов плановых (рейдовых)
осмотров, обследований особо
охраняемых природных территорий,
охотничьих угодий, земельных
участков, акваторий водоемов

____________________________                 "___" ____________ 20 ___ г.

 (место составления акта)                       (дата составления акта)

                                             ____________________________

                                               (время составления акта)

                                   АКТ

 планового (рейдового) осмотра, обследований особо охраняемой природной

                              территории N _____

"___" ____________ 20 ___ г. по адресу: _________________________________

                                            (место проведения осмотра)

     На основании: ______________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

                     фамилии, имени, отчества (в случае если имеется),

_________________________________________________________________________

     должность руководителя, заместителя руководителя учреждения,

                     подведомственного комитету,

_________________________________________________________________________

      издавшего приказ о проведении планового (рейдового) осмотра,

          обследований особо охраняемой природной территории)

_________________________________________________________________________

     был проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

_________________________________________________________________________

   (наименование обследуемой особо охраняемой природной территории)

_________________________________________________________________________

 их привязка к местности; полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                        наименование, в том числе

_________________________________________________________________________

   фирменное наименование, адрес (место нахождения) юридического лица,

            государственный регистрационный номер записи о

_________________________________________________________________________

       государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

         и (в случае, если имеется) отчество, адрес осуществления

_________________________________________________________________________

    деятельности, место жительства индивидуального предпринимателя,

    государственный регистрационный номер записи о государственной

_________________________________________________________________________

  регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

                            налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество гражданина, место жительства, регистрации

     Продолжительность планового (рейдового) осмотра, обследования:

_________________________________________________________________________

  указывается дата и время проведения мероприятий по контролю (надзору)

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование государственного учреждения, подведомственного комитету)

     Лицо(а), проводившее плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

_________________________________________________________________________

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

         к участию к проверке экспертов, экспертных организаций

_________________________________________________________________________

      указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),

     должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

     При   проведении   планового   (рейдового)   осмотра,   обследования

присутствовали: _________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

  должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

             уполномоченного представителя юридического лица,

_________________________________________________________________________

     уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

   гражданина присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения планового (рейдового) осмотра, обследования:

     выявлены следующие нарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (подпись проверяющего)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование: _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

                                  _______________________________________

                                   фамилия, имя, отчество (в случае, если

                                  имеется), должность руководителя, иного

                                  _______________________________________

                                   должностного лица или уполномоченного

                                      представителя юридического лица,

                                  _______________________________________

                                     индивидуального предпринимателя,

                                    его уполномоченного представителя

                                  _______________________________________

                                    фамилия, имя, отчество гражданина)

                       "___" ____________ 20 ___ г. _____________________

                                                          (подпись)