Приложение 2. Заявление о выдаче заключения о потребности в общественном объекте для здравоохранения

Приложение 2
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 14.04.2017 N 976

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче заключения о потребности в общественном объекте

                           для здравоохранения

     1. Информация об инвесторе строительства общественного объекта

     1.1.  Наименование  инвестора  (юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя) ________________________________________________________

     1.2. Руководитель __________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, должность, телефон

                                  (с кодом), факс, e-mail)

_________________________________________________________________________

     1.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________

_________________________________________________________________________

     1.4. Почтовый и юридический адрес __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.5. Контактное лицо от инвестора __________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность, телефон (с кодом), факс, e-mail)

     2. Информация об общественном объекте для здравоохранения

     2.1. Наименование общественного объекта для здравоохранения ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Краткое описание общественного объекта для здравоохранения ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3.  Объем  инвестиционных  вложений  в строительство общественного

объекта  для  здравоохранения  (предельная  стоимость в текущих ценах) __

____________________________________________________________ млн. рублей.

     2.4. Срок строительства общественного объекта для здравоохранения

_________________________________________________________________________

          (плановый период с указанием даты, месяца, года)

     2.5.  Предельный срок ввода в эксплуатацию общественного объекта для

здравоохранения _________________________________________________________

                                  (дата, месяц, год)

     2.6. Месторасположение общественного объекта для здравоохранения ___

_________________________________________________________________________

   (адресные ориентиры площадки, на которой предполагается реализовать

     строительство объекта здравоохранения (при наличии), либо место

                   реализации объекта здравоохранения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.7.    Указывается    вид    собственности,  в  которую  передается

общественный объект для здравоохранения _________________________________

_________________________________________________________________________

                   (государственная/муниципальная)

     2.8. Иные показатели, указываемые по желанию инвестора _____________

_________________________________________________________________________

     3. Перечень прилагаемых документов и материалов:

     3.1. _______________________________________________________________

     3.2. _______________________________________________________________

     3.3. _______________________________________________________________

     3.4. _______________________________________________________________

     3.5. _______________________________________________________________

Инвестор ___________ ____________________________________________________

          (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П. (печать проставляется при ее наличии)

______________________

        (дата)