Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                      Главе Суровикинского муниципального

                                      района

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. попечителя)

                                      ___________________________________

                                      Проживающего (-ей)    по    адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Документ, удостоверяющий  личность:

                                      ___________________________________

                                      серия: __________ N _______________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Тел. ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на раздельное проживание несовершеннолетнего

подопечного _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. подопечного, дата рождения)

со мной в связи с _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать  причину (работа, учеба, другое) и  то, что это  не  отразится

неблагоприятно на воспитании и защите прав и интересов подопечного, адрес

проживания несовершеннолетнего)

"_____" __________________ _______ г.     _______________________________