Приложение N 2. Заявление несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего шестнадцати лет

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя
с подопечным, достигшим шестнадцати лет"

                                         Главе администрации Иловлинского

                                                    муниципального района

                                      ___________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                      от _______________________________,

                                                     (Ф.И.О. подопечного)

                                      ___________________________________

                                      (паспортные данные, адрес, телефон)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

   несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей,

                  достигшего шестнадцати лет

     Прошу разрешить раздельное проживание мне и моему попечителю

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. попечителя)

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                                 Я,

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____" _____________ 20__ г.                       ______________________

                                                         (подпись)

________________________________________________________________________.