Приложение N 3. Заявление о разрешении на раздельное проживание

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                         Главе администрации Иловлинского

                                                    муниципального района

                                      ___________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                      от _______________________________,

                                                     (Ф.И.О. подопечного)

                                      ___________________________________

                                      (паспортные данные, адрес, телефон)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить раздельное проживание мне и моему подопечному

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. подопечного)

в  отношении,  которого  мною  установлено  попечительство  на  основании

постановления ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N ___________ от ________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Я,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О.)

даю   согласие  на  обработку  и  использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____" _______________ 20__ г.                   ________________________

                                                       (подпись)