Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                           СОГЛАСИЕ

               на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя и отчество субъекта персональных данных или его

                    представителя)

_____________________ номер: _____________, выдан _______________________

  (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность субъекта

 персональных данных или его представителя, если согласие предоставляется

                 представителем субъекта персональных данных),

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются реквизиты документа, подтверждающего полномочия

        представителя субъекта персональных данных (если согласие

       предоставляется  представителем субъекта персональных данных)

в   соответствии  с  требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю свое согласие АУ "МФЦ" и

администрации  Иловлинского  муниципального  района Волгоградской области

(далее - Операторы),  на обработку с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств, если обработка без использования

таких  средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с

использованием средств автоматизации, содержащихся в заявлении о ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(выбрать нужное: моих персональных данных/персональных данных ___________

________________________________________________________________________,

   (указывается фамилия, имя и отчество субъекта персональных данных)

_____________________ номер: _____________, выдан _______________________

  (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность субъекта

                          персональных данных)

проживающего (-ей) по адресу ____________________________________________

_______________________________________________________________________).

     Передача    персональных   данных  иным  лицам  или  их  разглашение

может осуществляться только с моего письменного согласия.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  Операторы обязаны прекратить их обработку по истечении времени,

необходимого    для   осуществления    соответствующих    технических   и

организационных мер.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ___________ ____ г.         _______________________________________

                                   (подпись субъекта персональных данных

                                           или его представителя)