Приложение N 4. Расписка в получении документов, представленных заявителем

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                             Форма

                            РАСПИСКА

      в получении документов, представленных заявителем

                для __________________________

     Настоящим удостоверяется, что заявитель ____________________________

_____________________________________________________________ представил,

а  АУ  "МФЦ"  Иловлинского  муниципального  района  Волгоградской области

приняло "__" _____________ 20__ года (вх. N ___) нижеследующие документы:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество экземпляров		Количество листов
			подлинные	копии	подлинные	копии
1	2	3	4	5	6	7

     Заявление   с   документами   приняты "___" ________________ 20__ г.

_____ час. ____ мин.

Срок предоставления государственной услуги: ____________________________.

     Дата  выдачи документов о предоставлении государственной услуги либо

об отказе в предоставлении государственной услуги:________________.

Документы принял (а):

________________________   _______________   ____________________________

(должность специалиста,        (подпись)               (Ф.И.О.)

 принявшего документы)

График работы АУ "МФЦ" по выдаче документов:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Телефон для справок: 8 (84467) __________