Приложение 6. Рекомендуемая форма медицинского заключения на ребенка, оформляющегося на воспитание в семью (под опеку, попечительство, приемную семью, патронатное воспитание)

Приложение 6
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 15.05.2017 г. N 1251

                            РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА

                          МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

      на ребенка, оформляющегося на воспитание в семью (под опеку,

         попечительство, приемную семью, патронатное воспитание)

                            (нужное подчеркнуть)

Ребенок ___________________________________ _____________________________

                      (Ф.И.О.)              (число, месяц, год рождения)

поступил ________________________________________________________________

                      (наименование и адрес учреждения,

_____________________________________________ ___________________________

           где находится ребенок)                (дата поступления)

                               ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

     1.  Здоровье  родителей (наличие в семье психических, наследственных

и  других  заболеваний;  вредных  привычек  -  пьянство,  курение  и др.;

течение беременности и родов у матери):

Матери __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отца _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Диагноз основной ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Сопутствующие диагнозы __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Освидетельствование    проведено    Комиссией,   созданной  приказом

комитета здравоохранения Волгоградской области от ________ N ________.

Подписи Членов Комиссии:

Председатель ____________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность)             (подпись)

Сопредседатель __________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность)             (подпись)

Сопредседатель __________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность)             (подпись)

Секретарь _______________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность)             (подпись)

Комиссия от медицинской организации:

Заместитель председателя комиссии _______________________________________

                                    (Ф.И.О., должность)       (подпись)

Члены комиссии __________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность)            (подпись)

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность)            (подпись)

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность)            (подпись)

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность)            (подпись)

Место печати

Дата освидетельствования "__" __________ 20__ г.