Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Волгограда
от 24.05.2017 г. N 797

Приложение
к административному регламенту исполнения государственной функции по осуществлению
государственного жилищного надзора в части переданных полномочий,
утвержденному постановлением администрации Волгограда
от 09.07.2014 г. N 798

                                                                    Форма

АКТ N __________

о невозможности проведения проверки

"__" _____________ 20__ г.                          _____________________

   (дата составления)                                (место составления)

Должностным лицом - _____________________________________________________

                          (должность, наименование органа)

______________________________ составлен настоящий акт о том, что сегодня

  (фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г. по адресу: ____________________________________

____________________________________________________ в связи с проводимой

в соответствии с распоряжением от "__" _______________ 20__ г. N ________

_________________________________________________________________________

                   (указывается вид и форма проверки)

проверкой в отношении: _________________________________________________,

                        (указывается наименование или Ф.И.О. субъекта,

                                  подлежащего проверке)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

установлено следующее: __________________________________________________

                         (описываются обстоятельства и условия,

________________________________________________________________________.

          препятствующие проведению проверки)

Вышеописанные обстоятельства подтверждаются следующим: __________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Настоящий акт составлен при участии свидетелей:

1. Ф.И.О.: _____________________________________________________________,

адрес места жительства: ________________________________________________,

подпись: _______________________________________________________________.

2. Ф.И.О.: _____________________________________________________________,

адрес места жительства: ________________________________________________,

подпись: _______________________________________________________________.

___________________________      ________________________________________

(подпись должностного лица)              (Ф.И.О. должностного лица)

Управление "Жилищная инспекция Волгограда" администрации Волгограда"