Приложение 4. Форма N 058/у. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Приложение 4
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 17.05.2017 г. N 1301

                                                 Медицинская документация

                                                            Форма N 058/у

                                               Утверждена Минздравом СССР

                                     __________________ 04.10.1980 N 1030

                                    Код формы по ОКУД ___________________

                                    Код учреждения по ОКПО ______________

_________________________________________________________________________

                        наименование учреждения

                          ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении,

                      необычной реакции на прививку

1. Диагноз ______________________________________________________________

                   подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_______________________________________ 3. Пол __________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________________

5. Адрес, населенный пункт ________________________________________ район

улица _________________________________ дом N ________ кв. N ____________

_________________________________________________________________________

          (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания _____________________________________________________________

первичного обращения (выявления) ________________________________________

установления диагноза ___________________________________________________

последующего посещения детского учреждения, школы

_________________________________________________________________________

госпитализации __________________________________________________________

                                             Оборотная сторона ф. N 058/у

8. Место госпитализации _________________________________________________

9. Если   отравление   -   указать,   где оно произошло,   чем   отравлен

пострадавший ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Проведенные    первичные    противоэпидемические     мероприятия    и

дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

11.