Приложение 2. Заявление на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на
производство земляных работ"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ (ОРДЕРА) НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

Сведения о заказчике - юридическом лице:

Наименование: ___________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): ____________________________________

Почтовый адрес, тел.: ___________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Сведения о производителе работ:

Наименование: ___________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): ____________________________________

Почтовый адрес, тел.: ___________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Договор подряда N: _________ от _________________

Должностное лицо, ответственное за производство работ:

приказ N ______ от ________

____________________ ___________ __________________________

    (должность)       (подпись)             (ФИО)

Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после

производства работ:

Наименование: ___________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): ____________________________________

Почтовый адрес, тел.: ___________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Договор подряда N: ______ от _____________

В   соответствии   с   Порядком   производства   и  выдачи разрешений  на

производство  земляных  работ  на территории Светлоярского муниципального

района прошу выдать разрешение на _______________________________________

_________________________________________________________________________

по ТУ N _________________

по адресу: ______________________________________________________________

на срок ___________________ дней от _____________ до _____________

длина: _______________, ширина: _________________

с восстановлением нарушенного в процессе производства работ

благоустройства:

покрытия улиц ___________ кв. м,

тротуара, проезда, площадки, дворовой территории _________________ кв. м,

озелененных территорий ____________ кв. м,

по гравийному покрытию ____________ кв. м

в сроки с "___" ___________ 20__ г. по "___" ___________ 20__ г.

С  требованиями  Порядка производства и выдачи разрешений на производство

земляных работ на территории городского округа город Фролово ознакомлены.

Разрешение доверяется получить __________________________________________

                                 (должность, фамилия, имя, отчество)

Дата подачи заявки: "____" _____________ 20____ г.

Заказчик:

____________________ ________________ _________________________

     (должность)        (подпись)              (ФИО)

Исполнитель работ:

____________________ ________________ _________________________

    (должность)         (подпись)              (ФИО)

Восстановитель благоустройства:

____________________ ________________ _________________________

    (должность)         (подпись)              (ФИО)