Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 21 февраля 2017 г. N 381 "Об организации и проведении в 2017 году серологического мониторинга за состоянием иммунитета против управляемых инфекций и изучения циркуляции возбудителей инфекционных заболеваний среди населения Волгоградской области"
- Приложение 2. Направление на серологическое обследование с целью определения напряженности иммунитета
Приложение 2. Направление на серологическое обследование с целью определения напряженности иммунитета
Приложение 2
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 21.02.2017 г. N 381
Направление
на серологическое обследование с целью определения напряженности
иммунитета к
_________________________________________________________________________
(указывается инфекция)
_________________________________________________________________________
(Наименование медицинской организации, направляющий материал на
исследование, N телефона)
|
N |
Ф.И.О. |
Возраст |
Дом. адрес |
Что посещает/ место работы |
Дата последней прививки** |
Дата взятия крови |
Дата доставки в лабораторию |
Результат |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
** Указываются даты прививок против той инфекции, к которой
проводится серологическое исследование __________________________________
(ФИО, подпись медицинского работника
заполнявшего форму)
__________________________________
(ФИО, подпись врача, проводившего
исследование)
Направление заполняется общим списком в 3-х экземплярах.
Направление составляется отдельно на каждую инфекцию с указанием
даты и серии прививки.