Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
Волгоградской области
от 26 июня 2017 г. N 330-п

Приложение 2
к Порядку организации и осуществления
регионального государственного надзора
в области технического состояния
самоходных машин и других видов техники
на территории Волгоградской области

            Комитет сельского хозяйства Волгоградской области

      Управление государственного надзора за техническим состоянием

                самоходных машин и других видов техники

________________________                      ___________________________

(место составления акта)                        (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                               (время составления акта)

                           Акт проверки N ______

                                гражданина

По адресу (адресам) _____________________________________________________

                               (место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________________________

                 [вид документа с указанием реквизитов (дата, номер)]

была проведена внеплановая проверка в отношении _________________________

                                                    [фамилия, имя,

________________________________________________________________________.

                  отчество (при наличии) гражданина]

Дата и время проведения проверки:

"__" __________ 20__ г. с ___ ч ___ мин. до ___ ч ___ мин.

Продолжительность ________

"__" __________ 20__ г. с ___ ч ___ мин. до ___ ч ___ мин.

Продолжительность ________

(вторая и последующие   строки заполняются   в случае проведения проверок

граждан, осуществляющих деятельность по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ______________________________________.

                                          [рабочих дней (часов)]

Акт составлен ___________________________________________________________

             [наименование районного (городского) отдела государственного

_________________________________________________________________________

  надзора управления государственного надзора за техническим состоянием

_________________________________________________________________________

              самоходных машин и других видов техники

________________________________________________________________________.

         комитета сельского хозяйства Волгоградской области]

С копией приказа о проведении внеплановой проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

   (фамилия, инициалы гражданина или его уполномоченного представителя,

_________________________________________________________________________

                         подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________________________________

                                   [фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

_________________________________________________________________________

     в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

_________________________________________________________________________

организаций указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

_________________________________________________________________________

 экспертов и (или) наименования экспертных организаций с указанием

_________________________________________________________________________

    реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по

_________________________________________________________________________

                аккредитации, выдавшего свидетельство]

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                                    [фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

   гражданина, его уполномоченного представителя, присутствовавших при

________________________________________________________________________.

                        проведении проверки]

В ходе проведения проверки проверены следующие машины и оборудован