Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
Волгоградской области
от 26 июня 2017 г. N 330-п

Приложение 2
к Порядку организации и осуществления
регионального государственного надзора
в области технического состояния
самоходных машин и других видов техники
на территории Волгоградской области

            Комитет сельского хозяйства Волгоградской области

      Управление государственного надзора за техническим состоянием

                самоходных машин и других видов техники

________________________                      ___________________________

(место составления акта)                        (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                               (время составления акта)

                           Акт проверки N ______

                                гражданина

По адресу (адресам) _____________________________________________________

                               (место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________________________

                 [вид документа с указанием реквизитов (дата, номер)]

была проведена внеплановая проверка в отношении _________________________

                                                    [фамилия, имя,

________________________________________________________________________.

                  отчество (при наличии) гражданина]

Дата и время проведения проверки:

"__" __________ 20__ г. с ___ ч ___ мин. до ___ ч ___ мин.

Продолжительность ________

"__" __________ 20__ г. с ___ ч ___ мин. до ___ ч ___ мин.

Продолжительность ________

(вторая и последующие   строки заполняются   в случае проведения проверок

граждан, осуществляющих деятельность по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ______________________________________.

                                          [рабочих дней (часов)]

Акт составлен ___________________________________________________________

             [наименование районного (городского) отдела государственного

_________________________________________________________________________

  надзора управления государственного надзора за техническим состоянием

_________________________________________________________________________

              самоходных машин и других видов техники

________________________________________________________________________.

         комитета сельского хозяйства Волгоградской области]

С копией приказа о проведении внеплановой проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

   (фамилия, инициалы гражданина или его уполномоченного представителя,

_________________________________________________________________________

                         подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________________________________

                                   [фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

_________________________________________________________________________

     в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

_________________________________________________________________________

организаций указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

_________________________________________________________________________

 экспертов и (или) наименования экспертных организаций с указанием

_________________________________________________________________________

    реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по

_________________________________________________________________________

                аккредитации, выдавшего свидетельство]

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                                    [фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

   гражданина, его уполномоченного представителя, присутствовавших при

________________________________________________________________________.

                        проведении проверки]

В ходе проведения проверки проверены следующие машины и оборудование:

N п/п	Наименование и марка машины (оборудования)	Серия, номер, код государственного регистрационного знака, заводской (инвентарный) номер машины (оборудования)
1	2	3
1.

     По результатам проверки:

     1)    выявлены    нарушения  обязательных  требований  (с  указанием

положений    нормативных    правовых  актов,  характера  нарушений,  лиц,

допустивших нарушения):

N п/п	Предмет проверки	Выявленные нарушения, нарушенная норма	Лица, ответственные за совершенные нарушения
1	2	3	4
1.

     2)  выявлены  факты невыполнения предписаний органа государственного

технического надзора (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3) нарушений не выявлено.

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

________________________________________________________________________.

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                        _________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

              [фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его

                          уполномоченного представителя]

"__"________ 20__ г.                   __________________________________

                                                   (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                             [подпись уполномоченного(ых)

                                             должностного(ых) лица (лиц),

                                               проводившего(их) проверку]