Приложение N 1. Заявление о постановке на учет в целях последующего предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Постановка на учет граждан
в целях последующего предоставления земельного
участка в собственность бесплатно"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ________________________________________

                                    (документ, удостоверяющий личность)

                                 выдан __________________________________

                                 "___" ____________________________ года,

                                 проживающего: __________________________

                                       адрес постоянного места жительства

                                 ________________________________________

                                   на территории Волгоградской области

                                телефон _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

          о постановке на учет в целях последующего

   предоставления земельного участка в собственность бесплатно

     В соответствии с пунктом _ статьи 39.5 Земельного кодекса Российской

Федерации,   Законом   Волгоградской  области  от  14.07.2015 N 123-ОД "О

предоставлении  земельных  участков,  находящихся  в  государственной или

муниципальной   собственности,  в  собственность  граждан  бесплатно"  по

основанию _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (случаи, предусмотренные ч. 1 - 4 ст. 1 Закона Волгоградской области

                         от 14.07.2015 N 123-ОД)

прошу   поставить  меня  на  учет  в  целях  последующего  предоставления

земельного участка в собственность бесплатно для ________________________

_________________________________________________________________________

  (индивидуальное жилищное строительство, личное подсобное хозяйство)

     Ранее  земельный  участок  по  основаниям,  указанным в ст. 1 Закона

Волгоградской  области  от  14.07.2015  N 123-ОД  в  мою собственность, а

также в собственность моего(ей) супруга(и) не предоставлялся.

     Сведения  о  составе семьи (для граждан, имеющих трех и более детей,

граждан,  являющихся  родителями  ребенка-инвалида,  граждан,  являющихся

членами    семьи  погибшего  Героя  Советского  Союза,  Героя  Российской

Федерации, полного кавалера ордена Славы):

N п/п	Ф.И.О (полностью) члена многодетной семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении, усыновлении (серия, номер, кем, когда выдан)	Место постоянного проживания

     Приложение: (прилагаются   документы   в   соответствии   с  Законом

Волгоградской области от 14.07.2015 N 123-ОД) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение обновление, изменение).

     Я также подтверждаю, что:

     -  сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату предоставления

заявления достоверны;

     -  документы  (копии  документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

     -  я  не  лишен(на)  родительских  прав  по  основаниям и в порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Способ получения документов: ____________________________________________

              (лично, почтовым отправлением) (Ф.И.О. заявителя) (подпись)

Заявление принято "___" _______ 20__ г.     в "___" часов "___" минут.

Подлинность подписи заявителя (представителя заявителя) свидетельствую:

_________________________________________________ _______________________

   (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)            (подпись)