Приложение 3. Направление на временное помещение ребенка в государственное казенное учреждение здравоохранения "Волгоградский областной специализированный дом ребенка для детей с органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики"

Приложение 3
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30.06.2017 г. N 1745

                            НАПРАВЛЕНИЕ

         на временное помещение ребенка в государственное

      казенное учреждение здравоохранения "Волгоградский областной

       специализированный дом ребенка для детей с органическим

      поражением центральной нервной системы с нарушением психики"

                            N ______

в ГКУЗ "ВОСДР" (филиал N ___) направляется ребенок ______________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

Мать ____________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы,  направляемые  с  ребенком  (утверждено п. 15 Положения о

деятельности    организаций  для  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без

попечения  родителей,  и  об  устройстве  в  них  детей,  оставшихся  без

попечения родителей постановления N 481):

     а)  личное  заявление  законного представителя о временном помещении

ребенка  в  организацию для детей-сирот с указанием причин и срока такого

помещения;

     б) копия свидетельства о рождении или паспорта ребенка;

     в)  копии  документов, удостоверяющих личность и полномочия законных

представителей;

     г) сведения о близких родственниках ребенка (при наличии);

     д)    заключение   медицинской  организации,  оказывающей  первичную

медико-санитарную  помощь  по  месту жительства или пребывания ребенка, о

состоянии    здоровья  ребенка  с  приложением  результатов  медицинского

обследования ребенка, временно помещаемого в организацию для детей-сирот:

     Подробная  медицинская  выписка  из  учетной  формы  112/у  "История

развития    ребенка"/учетной    формы    N 003/у    "Медицинского   карта

стационарного    больного"    утвержденной  приказом  Минздрава  СССР  от

04.10.1980 N 1030 содержащая:

     - анамнез жизни, заболевания ребенка;

     -  осмотр  узких  специалистов с записью заключений в виде диагнозов

(МКБ Х);

     -  Сведения  о лабораторных исследованиях (общий анализ крови, мочи,

кал на кишечную группу, ВИЧ, австралийский антиген, гепатит "В", "С")*;

     -    Результаты    инструментальных   диагностических  исследований:

электроэнцефалография,  нейросонография  (для  детей  1-го  года  жизни),

эхоэнцефалография,    электрокардиография,   ультразвуковое  исследование

внутренних органов;*

     -   Сведения  о  состоянии  здоровья  родителей,  включая  данные  о

биологическом и генеалогическом анамнезе (при их наличии);

     - Справка об отсутствии инфекционных заболеваний.

     е)  заключение  психолого-медико-педагогической  комиссии  (при  его

наличии) - для детей с ограниченными возможностями здоровья;

     ж)  индивидуальная  программа  реабилитации ребенка-инвалида (при ее

наличии);

     з)  направление  органа  или  организации,  осуществляющих функции и

полномочия    учредителя    организации    для  детей-сирот,  или  органа

исполнительной  власти  субъекта  Российской  Федерации,  осуществляющего

полномочия  в  сфере  опеки  и  попечительства,  выданное в установленном

субъектами Российской Федерации порядке;

     и) акт обследования условий жизни ребенка.

Начальник отдела

организации медицинской помощи

матери и ребенку

комитета здравоохранения

Волгоградской области                     Подпись            ФИО

Дата