Приложение 3. Рекомендуемая форма карты комплексной гериатрической оценки лиц пожилого и старческого возраста в Волгоградской области

Приложение 3
к порядку межведомственного взаимодействия
медицинских организаций, подведомственных
комитету здравоохранения Волгоградской
области, организаций социальной защиты
населения и социального обслуживания
населения, подведомственных комитету
социальной защиты населения Волгоградской
области, при оказании медико-социальной
помощи лицам пожилого и старческого
возраста в Волгоградской области, приказа
комитета здравоохранения Волгоградской
области,
комитета социальной защиты населения
Волгоградской области
от 23, 24 мая 2017 г. N 1385/835

                         Рекомендуемая форма

            карты комплексной гериатрической оценки лиц

       пожилого и старческого возраста в Волгоградской области

Карта  комплексной  гериатрической  оценки  лиц  пожилого  и  старческого

возраста  в  Волгоградской  области  (далее - КГО).  к  медицинской карте

пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N ______

Название медицинской организации ________________________________________

ФИО пациента (ки) _______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Оценка результатов 1 этапа КГО (этап доврачебного обследования)

Рост ________________ см

Вес _________________ кг

ИМТ _________________

Кистевая динамометрия

Ручным динамометром определяют силу мышц кисти, отводя в сторону.

правая рука ___________ кг левая рука _________ кг

Результаты анкетирования по шкале "Возраст не помеха" ___________________

Результаты минимального психологического исследования (Mini Cog)

Интерпретация обследования ______________________________________________

Интерпретация обследования по шкале Katz ADL1995

Сумма баллов ____________________________________________________________

Оценка результатов 2 этапа КГО

Результаты объективного обследования. ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты ЭКГ __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты флюорографии _________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Результаты лабораторных исследований

Гемоглобин (гл)		Холестерин (ммоль/п)
Креатинин (мкмоль/п)		ЛПНП (ммоль/п)
Глюкоза (гл)		Электролиты (ммоль/л)
Общий белок (гл)
Билирубин (ммоль/л)

Оценка   результатов   3  этапа  КГО  (специализированная  гериатрическая

медицинская помощь):

Оценка   результатов   исследования   по   шкале   базовой   активности в

повседневной жизни (индекс Бартел) - ADL

Сумма баллов ____________________________________________________________

Оценка  результатов  исследования  по  шкале  Willifms В.А. (равновесие и

походка)

Сумма баллов ____________________________________________________________

Оценка результатов исследования когнитивной функции по шкале MMSE

Сумма баллов ____________________________________________________________

Результаты проведения гериатрического теста на депрессию.

Сумма баллов ____________________________________________________________

Оценка   результатов   функциональных  проб:  Определение  функциональной

мобильности.

- Тест "Встань и иди".

Результат теста _______ сек

Тандем тест.

Результат теста _______ сек

Функциональный тест достижимости.

Результат теста _______ см

Способность выполнения основных функций.

Сумма баллов ____________________________________________________________

Заключение по КГО (нужное подчеркнуть, добавить):

Старческая астения Депрессия

Сенильный остеопороз

Нарушение функции ходьбы, риск падений

Нарушение зрения

Нарушение слуха

Когнитивные нарушения

Саркопения

Частичная (полная) адентия Функциональное недержание мочи

Способность к самообслуживанию сохранена, снижена, утрачена

Диагноз:

Основной: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующий: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     План реабилитационных мероприятий

N п/п	Мероприятия	Исполнение
1.	Консультация врачей - специалистов:
2.	Рекомендации по лечению основного и сопутствующих заболеваний
3.	Фармакотерапия
4.	Льготное лекарственное обеспечение
5.	Рекомендации по физиотерапевтическому лечению
6.	Диспансеризация в рамках приказа МЗ РФ N Збан от 03.02.2015
7.	Оформление индивидуальной программы реабилитации инвалида
8.	Консультация психолога, рекомендации по психотерапии
9.	Рекомендации по диетотерапии
10.	Рекомендации по физической активности
11.	Рекомендации по уходу за пациентом
12.	Рекомендации по безопасности быта

Виды социальных услуг

N п/п	Мероприятия	Исполнение
1.	Социально-бытовые
2.	Социально-медицинские
3.	Социально-психологические
4.	Социально-педагогические
5.	Социально-трудовые
6.	Социально-правовые
7.	Срочные социальные услуги
8.	Меры социальной поддержки

Решение организации социального обслуживания населения о мерах социальной

поддержки пациента:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО врача _______________________________ Подпись _______________________