Приложение 1. Информация о лицах пожилого и старческого возраста, нуждающихся в медико-социальной помощи

Приложение 1
к порядку межведомственного взаимодействия
медицинских организаций, подведомственных
комитету здравоохранения Волгоградской
области, организаций социальной защиты
населения и социального обслуживания
населения, подведомственных комитету
социальной защиты населения Волгоградской
области, при оказании медико-социальной
помощи лицам пожилого и старческого
возраста в Волгоградской области, приказа
комитета здравоохранения Волгоградской
области,
комитета социальной защиты населения
Волгоградской области
от 23, 24 мая 2017 г. N 1385/835

        Информация о лицах пожилого и старческого возраста,

             нуждающихся в медико-социальной помощи

    ___________________________________________________________

    (полное наименование медицинской организации, организации

       социальной защиты населения, организации социального

                    обслуживания населения)

     Сообщает о выявленном пациенте _____________________________________

                                       (Ф.И.О. пациента полностью)

Информация о пациенте
Возраст
Семейное положение
Фактическое нахождение на момент предоставлении информации
Место проживания
Место регистрации
Контактный телефон
Состояние здоровья
Способность к самообслуживанию*: полностью утрачена значительно утрачена частично утрачена в основном сохранена

* необходимое указать ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пациент   поставлен   на   учет  в  медицинской  организации по следующим

обстоятельствам,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и нуждается в оказании срочных социальных услугах:

Наименование срочных социальных услуг	Выбрать необходимое
Содействие в получении временного жилого помещения
Содействие в оформлении граждан на социальное обслуживание
Содействие в получении полагающихся льгот, пособий, компенсаций, социальных выплат и других преимуществ, установленных законодательством.
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и, доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода;
Содействие при оказании медицинской помощи: покупка за счет средств получателя социальных услуг лекарственных средств и изделий медицинского назначения и доставка их на дом, сопровождение получателя социальных услуг в медицинские организации, взаимодействие с лечащим врачом, в том числе по получению рецептов, и другое;

Просим  копию решения об оказании срочных социальных услуг предоставить в

течение трех рабочих дней после поступления в Ваше учреждение.

Руководитель организации (Ф.И.О.)_______________ Подпись _______________.