Приложение 2. Направление на медицинское исследование коронарографию

Приложение 2
к порядку направления
пациентов с сердечно-
сосудистыми заболеваниями на
плановое коронарографическое
исследование в медицинские
организации Волгоградской
области и учета проведения
коронарографических
исследований в
радиологической
информационной системе
Волгоградской области

     Рекомендуемая форма направления на проведение коронарографии

(Протокол ВК N _______________)

             Направление на медицинское исследование

                        коронарографию

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

Телефон (сотовый/домашний с кодом) ______________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

Данные полиса ОМС _______________________________________________________

N СНИЛС _________________________________________________________________

Предварительный диагноз _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Код по МКБ-10 ___________________________________________________________

Дата направления на исследование ________________________________________

Направившее учреждение __________________________________________________

Анамнез _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о проведенных методах лечения (консервативное, оперативное)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные инструментальных методов исследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи _________________________________________________________________

(председатель ВК, члены ВК)