Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное
согласование предоставления
земельного участка"

                                    Главе Серафимовичского муниципального

                                    района Волгоградской области

                                    _____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предварительном согласовании предоставления земельного участка

От ______________________________________________________________________

    (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

                  форма, основной государственный

_________________________________________________________________________

     регистрационный номер, ИНН; для индивидуальных предпринимателей -

                       фамилия, имя, отчество; ИНН,

_________________________________________________________________________

 номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе; для

       физических лиц - фамилия, имя, отчество; реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

               удостоверяющего личность заявителя)

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

Адрес  заявителя,  почтовый  индекс  (адрес электронной почты для связи с

заявителем)

_________________________________________________________________________

    (юридический и фактический адрес юридического лица; адрес места

                              регистрации

_________________________________________________________________________

    и фактического проживания индивидуального предпринимателя или

                         физического лица)

________________________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

  (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя

                            заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

     В   соответствии   с   Земельным   кодексом  Российской Федерации от

25.10.2001 N 136-ФЗ, в целях ____________________________________________

______________________________________

(цель использования земельного участка)

прошу  (сим) предварительно согласовать предоставление земельного участка

площадью ____________ кв. метров, согласно приложенной схеме расположения

земельного  участка  на  кадастровом  плане территории, расположенного по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________*

- образуемого из земельного (ных) участка (ков) с кадастровым номером

_________________________________________________________________________

(кадастровый номер или кадастровые номера земельных участков, из которых

         предполагается образование испрашиваемого земельного участка)

- образуемого в соответствии с утвержденным проектом межевания территории

________________________________________________________________________*

 (реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если

      образование земельного участка предусмотрено данным проектом)

расположенный по адресу: Россия, Волгоградская область, _________________

_________________________________________________________________________

(указать условный номер земельного участка, указанный в проекте межевания

                           территории)

кадастровый номер земельного участка ____________________________________

(если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии

с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости")

кадастровый  номер  земельного  участка  или кадастровые номера земельных

участков _______________________________________________________________.

        (из которых в соответствии с проектом межевания территории, со

            схемой расположения земельного участка или с проектной

            документацией лесных участков предусмотрено образование

       испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких

 земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости)

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из

числа   предусмотренных    п. 2   ст. 39.3,  ст. 39.5,    п. 2  ст. 39.6,

п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса РФ

в ______________________________ на основании копий следующих документов:

       (указать вид права)

_________________________________________________________________________

(реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или

  муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется

     взамен земельного участка, изымаемого для государственных или

                        муниципальных нужд)

_________________________________________________________________________

(реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования

 и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок

        предоставляется для размещения объектов, предусмотренных

              указанными документом и (или) проектом)

Результат исполнения муниципальной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указывается способ получения результата муниципальной услуги - почтовым

  отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес для направления результата муниципальной услуги почтовым

                             отправлением)

_________________________________________________________________________

(адрес электронной почты для направления результата муниципальной услуги

                    в форме электронного документа)

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден (а).

     Я  согласен (а)  на  обработку  персональных  данных в администрации

Серафимовичского муниципального района Волгоградской области.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель:

_________________________________________________________________________

(должность представителя юридического лица)

__________________________________________      _________________________

 (фамилия, имя, отчество физического лица,            (подпись)

     представителя юридического лица)

                     М.П.

"__" ______________ 20__ г.

__________________________________________      _________________________

  (фамилия, имя, отчество специалиста                (подпись)

       принявшего документы)

 Расписка получена

"__" ______________ 20__ г.    __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя или

                                          его представителя)

     * Заполняется  в  соответствии  со  способом  образования земельного

участка