Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на строительство объекта

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на строительство"

                                     Главе администрации Нехаевского

                                     муниципального района

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                     (наименование заказчика/застройщика)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить разрешение на строительство объекта

_________________________________________________________________________

                (наименование объекта строительства)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                               (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

 нарочно в МФЦ

 нарочно в администрации Нехаевского муниципального района

 посредством почтовой связи

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Дата, подпись (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

                         Должность, подпись, печать (для юридических лиц)

     Настоящим  даю  согласие  Администрации  Нехаевского  муниципального

района    Волгоградской    области,    находящейся   по  адресу:  403171,

Волгоградская  область, Нехаевский район, станица Нехаевская, ул. Ленина,

47,    на    автоматизированную,    а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  персональных  данных,  указанных в заявлении, а

именно    на    совершение   действий,  предусмотренных  п. 3 ч. 1  ст. 3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Об

ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания заявления до дня

отзыва согласия в письменной форме.

_________________            _______________ /__________________________/

      (дата)                     (подпись)       (расшифровка подписи)