Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки в санаторный оздоровительный лагерь

Приложение N 1
к административному регламенту

                        Начальнику отдела по молодежной политике, спорту,

                        культуре, туризму и библиотечному обслуживанию

                        Дубовского муниципального района И. П. Козлову

                        от ______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                        _________________________________________________

                        Зарегистрированного(ой) по адресу _______________

                        _________________________________________________

                        проживающего(ой) по адресу ______________________

                        _________________________________________________

                        Паспорт ________ N ________ выдан _______________

                        _________________________________________________

                        Контактный телефон ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      О предоставлении путевки в санаторный оздоровительный лагерь

     Прошу  предоставить  путевку  в  санаторный  оздоровительный  лагерь

круглогодичного действия ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование санаторного оздоровительного лагеря, его место нахождения)

для моего ребенка _______________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в ______________________________________________ 20__ года с заболеванием

    (рекомендуемый сезон и период оздоровления)

_________________________________________________________________________

                       (наименование заболевания)

     Я  проинформирован  (а)  о  мере  ответственности  за предоставление

заведомо недостоверных сведений.

     Я    проинформирован    (а)    о  том,  что  проезд  до  санаторного

оздоровительного  лагеря  и  обратно,  в том числе питание ребенка в пути

осуществляется за счет средств Заявителя.

     Я    даю   согласие  на  получение  уполномоченным  органом  данных,

необходимых  для  проверки  предоставленных  мною сведений, и восполнения

отсутствующей    информации  от  соответствующих  федеральных,  областных

органов    государственной  власти  и  органов  местного  самоуправления,

организаций    всех    форм    собственности,  а  также  на  обработку  и

использование моих персональных данных (персональных данных ребенка)

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию паспорта.

     2. Копию свидетельства о рождении (или паспорта ребенка).

     3.  Медицинскую  справку,  выданную детским лечебно-профилактическим

учреждением  о  рекомендуемом лечении и сезонных периодах оздоровления по

форме N 070у/-04

"____"___________ 20___ год _______________ _____________________________

                               (подпись)       (расшифровка подписи)