Приложение N 2. Акт осмотра

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 2. - Постановление Администрации городского округа - город Волжский Волгоградской области от 16 октября 2017 г. N 6241

Приложение N 2
к административному регламенту
исполнения государственной функции
по осуществлению лицензионного контроля
на территории городского округа -
город Волжский Волгоградской области

ФОРМА

                              АКТ ОСМОТРА

"__" ________________ г.                          _______________________

   (дата составления)                               (место составления)

_________________________________________________________________________

          (основание: план-график, поручение руководителя и др.)

Осмотр произвел(и):

_________________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

В присутствии:

_________________________________________________________________________

                    (организация, должность, Ф.И.О.)

Объект:

_________________________________________________________________________

              (жилой дом, ЦТП, ОДС, документы и прочие)

Адрес:

_________________________________________________________________________

Владелец:

_________________________________________________________________________

Ведомственная принадлежность:

_________________________________________________________________________

Управляющая организация:

_________________________________________________________________________

Обслуживающая организация:

_________________________________________________________________________

Результаты осмотра:

_________________________________________________________________________

Выявлено/не выявлено нарушений:

_________________________________________________________________________

Подписи участников осмотра:

___________________________                    __________________________

(подпись должностного лица)                    (Ф.И.О. должностного лица)

Заместитель главы администрации

Г.А. Гулуев