Приложение

Приложение
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 11.09.2017 N 1494

Приложение 5
к административному регламенту
комитета социальной защиты населения
Волгоградской области
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача специальных
удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   ______________________________________

                                              (Ф.И.О., должность)

                                   ______________________________________

                                               (подпись)

                                                  М.П.

                                   "___" ____________________ 20__ г.

                            ВЕДОМОСТЬ

    выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам,

    подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на

                        Чернобыльской АЭС

N п/п	Фамилия, имя. отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8