Приложение. Заявление о заключении Соглашения на выполнение работ своими силами и (или) за свой счет по содержанию территории

Приложение
к Порядку заключения Соглашения
на выполнение работ по содержанию
территорий городского округа - город
Волжский Волгоградской области

                          В Комитет благоустройства и дорожного хозяйства

                          администрации городского округа -

                          город Волжский Волгоградской области

                          _______________________________________________

                          от кого: ______________________________________

                                    (наименование организации, Ф.И.О. -

                                      для физического лица, в том числе

                                       индивидуального предпринимателя)

                          ИНН __________________________________________,

                          юридический адрес организации или

                          адрес регистрации для физического

                          лица:

                          ______________________________________________,

                          местонахождение _______________________________

                          ______________________________________________,

                          Ф.И.О. руководителя __________________________,

                          телефон ______________________________________.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  Соглашение  на  выполнение  работ  своими силами и

(или) за свой счет по содержанию территории по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Площадь планируемой территории обслуживания: _____________________ кв. м.

Представитель: _________________________________________________________,

действующий на основании _______________________________________________.

     Приложение:

     документы    в    соответствии  с  пунктом  3.4  Порядка  заключения

Соглашения  на  выполнение  работ  по  содержанию  территорий  городского

округа - город Волжский Волгоградской области.

Достоверность представляемых сведений и материалов гарантирую:

________________ / ______________________________________________________

    (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.