Приложение N 2. Заявление о выдаче БПИ

Приложение N 2
к Положению о системе электронного учета
услуг дополнительного образования детей в
муниципальных учреждениях дополнительного
образования, подведомственных управлению
образования администрации городского
округа - город Волжский Волгоградской
области, управлению культуры администрации
городского округа - город Волжский
Волгоградской области

                                  Руководителю учреждения

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  Паспорт _______________________________

                                  Выдан _________________________________

                                  Дата выдачи __________________________,

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон ____________________

                           Заявление

     Прошу    выдать  БПИ  для  осуществления  электронного  учета  услуг

дополнительного образования на __________________________________________

                                           (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (паспорт, серия, номер, дата и место выдачи)

______________ ____________________/_________________________________/

    (дата)          (подпись)                    (расшифровка)